Behandeling van pancreascarcinoom

De behandeling van pancreascarcinoom omvat het volgende:

• curatief:
  
  
  • chirurgie biedt de enige mogelijkheid tot genezing en moet worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra
  • Chirurgische methoden zijn onder andere
    • pancreaticoduodenectomie - voor tumoren geassocieerd met de kop, hals en processus uncinate van de alvleesklier
      • omvat resectie van de proximale pancreas, samen met de distale maag, twaalfvingerige darm, distale galbuis en galblaas als een en bloc preparaat.
      • Intestinale continuïteit wordt hersteld via een gastrojejunostomie, choledochojejunostomie, pancreaticojejunostomie.
      • de morbiditeit kan oplopen tot 40% na deze procedure
    • distale pancreactomie - voor tumoren van het lichaam en de staart van de alvleesklier
    • NICE stelt (2):
      • overweeg bij kanker van de kop van de alvleesklier een pylorus sparende resectie als de tumor adequaat kan worden verwijderd.
      • overweeg standaard lymfadenectomie in plaats van uitgebreide lymfadenectomie bij mensen die een resectie van de kop van de alvleesklier ondergaan.
  • neoadjuvante chemotherapie en chemoradiatie
    • kunnen nuttig zijn bij patiënten met resectabele tumoren.
    • het doel van neoadjuvante therapie is om de incidentie van R0-resecties te verhogen, borderline resectabele ziekte te downstagen om resectie mogelijk te maken en locoregionaal recidief te verminderen.
    • Resectabele alvleesklierkanker neoadjuvante chemotherapie, radiotherapie of chemoradiatie mag alleen worden uitgevoerd binnen klinische trials.
      
      
  • adjuvante chemotherapie (2)
    • start met adjuvante therapie zodra ze goed genoeg zijn om alle 6 cycli te verdragen.
    • adjuvante gemcitabine plus capecitabine moet worden aangeboden aan mensen die voldoende tijd hebben gehad om te herstellen na een resectie van alvleesklierkanker.
      
    • overweeg adjuvante gemcitabine voor mensen die niet goed genoeg zijn om combinatiechemotherapie te verdragen.
      
      
  • lokaal gevorderde alvleesklierkanker
    • systemische combinatiechemotherapie moet worden aangeboden aan mensen met lokaal gevorderde alvleesklierkanker die deze goed genoeg verdragen.
    • overweeg gemcitabine voor mensen met lokaal gevorderde alvleesklierkanker die niet goed genoeg zijn om combinatiechemotherapie te verdragen.
    • overweeg capecitabine als radiosensibilisator bij gebruik van chemoradiotherapie.
      
      
  • metastatische alvleesklierkanker
    • Eerstelijnsbehandeling
      • FOLFIRINOX moet worden aangeboden aan mensen met uitgezaaide alvleesklierkanker en een ECOG-prestatiestatus (Eastern Cooperative Oncology Group) van 0-1.
      • gemcitabine combinatietherapie moet worden overwogen voor mensen die niet goed genoeg zijn om FOLFIRINOX te verdragen.
      • gemcitabine moet worden aangeboden aan mensen die niet goed genoeg zijn om combinatiechemotherapie te verdragen.
    • Tweedelijnsbehandeling
      • op oxaliplatine gebaseerde chemotherapie moet worden overwogen als tweedelijnsbehandeling voor mensen die geen eerstelijns oxaliplatine hebben gehad.
      • chemotherapie op basis van gemcitabine moet worden overwogen als tweedelijnsbehandeling voor mensen bij wie de kanker na eerstelijns FOLFIRINOX is voortgeschreden.
        
        
  • palliatief:
  • nuttig bij patiënten die niet bereid of medisch niet fit genoeg zijn om een grote alvleesklieroperatie te ondergaan
  • geelzucht en bijbehorende jeuk kunnen worden verlicht door procedures zoals
    • endoscopische of percutane stenting
    • chirurgische ingrepen zoals het creëren van een biliaire omleiding via een cholecystojejunostomie.
  • braken kan het gevolg zijn van duodenale betrokkenheid en dus kan een gastroenterostomie nodig zijn
  • pijnstilling wordt bereikt met opiaten en/of plexus coeliacus block

Opmerkingen:

• FOLFIRINOX is een chemotherapieregime voor de behandeling van gevorderde alvleesklierkanker. Het bestaat uit de volgende vier geneesmiddelen:
  • FOL - folinezuur (leucovorine), een vitamine B-derivaat dat de bijwerkingen van fluorouracil moduleert/potentiëert/vermindert;
  • F - fluorouracil (5-FU), een pyrimidine-analoog en antimetaboliet dat in de DNA-molecule integreert en de DNA-synthese stopt;
  • IRIN - irinotecan (Camptosar), een topoisomeraseremmer die voorkomt dat DNA zich ontrolt en dupliceert; en
  • OX - oxaliplatine (Eloxatine), een op platina gebaseerd antineoplastisch middel dat DNA-reparatie en/of DNA-synthese remt.
• voor metastatische ziekte - chemotherapie
  • voor patiënten met gevorderde ziekte is gemcitabine een redelijke keuze en de standaardchemotherapie. De algemene voordelen van de behandeling zijn echter beperkt
    • bij patiënten met lokaal gevorderd metastatisch pancreasadenocarcinoom is aangetoond dat gemcitabine de resultaten verbetert in vergelijking met fluorouracil
      • de Amerikaanse Food and Drug Administration keurde gemcitabine in 1996 goed als het eerste chemotherapeutische middel voor patiënten met alvleesklierkanker sinds de goedkeuring van fluorouracil
        • De goedkeuring was gebaseerd op de resultaten van onderzoeken naar gevorderde ziekte
        • in een gerandomiseerd onderzoek naar gemcitabine versus fluorouracil als eerstelijnsbehandeling bij 126 patiënten met gevorderd of gemetastaseerd adenocarcinoom van de alvleesklier was de mediane overleving voor patiënten behandeld met gemcitabine 5,7 maanden en de 1-jaarsoverleving 18% vergeleken met een mediane overleving van 4,4 maanden en een 1-jaarsoverleving van 2% voor patiënten behandeld met fluorouracil (P = .003) (5)
    • combinaties van GEM en andere cytotoxische middelen (zoals 5-FU of capecitabine, irinotecan, cis- of oxaliplatine) geven geen significant voordeel in overleving
    • een combinatie van 5-FU, irinotecan en oxaliplatin (FOLFIRINOX) heeft de algehele overleving van patiënten met stadium IV alvleesklierkanker aanzienlijk verbeterd en kan worden beschouwd als een nieuwe therapeutische optie voor patiënten ≤75 jaar met een goede PS (0 of 1) en een bilirubinegehalte ≤1,5 ULN (3).

Referentie:

• (1) Bond-Smith G et al. Pancreasadenocarcinoom. BMJ. 2012;344:e2476
• (2) NICE (februari 2018). Alvleesklierkanker
• (3) Seufferlein T et al. Pancreasadenocarcinoom: ESMO-ESDO Clinical Practice Guidelines voor diagnose, behandeling en follow-up. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii33-40
• (4) Geneesmiddelen en Therapeutica Bulletin (2003);41(5): 36-39
• (5) Burris HA, Moore MJ, Anderson J; et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol. 1997;15(6):2403-2413