Het afschrijven van protonpompremmers (PPI's)

Protonpompremmers zijn meestal geïndiceerd voor kortdurend gebruik en de kans op schade is niet onaanzienlijk (1)

• naarmate het gebruik van PPI's gebruikelijker is geworden, heeft de opkomende literatuur verschillende nadelige effecten geïdentificeerd die mogelijk verband houden met deze geneesmiddelen, van chronische nieraandoeningen tot fracturen tot dementie en, recentelijk, COVID-19 (2)

De American Gastroenterological Association (AGA) heeft voorgesteld (2) :

• alle patiënten die een PPI gebruiken, moeten regelmatig de lopende indicaties voor gebruik en documentatie van die indicatie krijgen
  • de beoordeling moet de verantwoordelijkheid zijn van de primaire zorgverlener van de patiënt
• alle patiënten zonder definitieve indicatie voor een chronische PPI moeten in aanmerking komen voor een proef met het afbouwen van het voorschrift
• bij de meeste patiënten met een indicatie voor chronisch PPI-gebruik die tweemaal daags een PPI gebruiken, moet worden overwogen de dosering terug te brengen tot eenmaal daags een PPI
• patiënten met gecompliceerde gastro-oesofageale refluxziekte, zoals patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige erosieve oesofagitis, oesofageale ulcus of peptische strictuur, komen in het algemeen niet in aanmerking voor het staken van PPI's
• patiënten met bekende Barrett's slokdarm, eosinofiele oesofagitis of idiopathische longfibrose dienen over het algemeen niet in aanmerking te komen voor een proef met staken van het gebruik van PPI's
• Gebruikers van PPI's moeten worden beoordeeld op het risico op bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal met behulp van een op bewijs gebaseerde strategie voordat ze het middel niet meer gebruiken.
• patiënten met een hoog risico op bloedingen in het bovenste deel van de maag of darmen dienen niet in aanmerking te komen voor ontremming van het voorschrijven van PPI's
• patiënten die stoppen met langdurige behandeling met PPI's, moet worden verteld dat ze voorbijgaande symptomen van het bovenste deel van de maag kunnen ontwikkelen als gevolg van terugkerende zuurhypersecretie.
• bij het staken van het voorschrijven van PPI's kan worden overwogen de dosering te verminderen of abrupt te stoppen
• de beslissing om te stoppen met PPI's moet uitsluitend gebaseerd zijn op het ontbreken van een indicatie voor het gebruik van PPI's, en niet op bezorgdheid over PPI-geassocieerde ongewenste voorvallen (PAAE's)
  • de aanwezigheid van een PAAE of een voorgeschiedenis van een PAAE bij een huidige PPI-gebruiker is geen onafhankelijke indicatie voor het staken van PPI's
  • ook de aanwezigheid van onderliggende risicofactoren voor de ontwikkeling van een ongewenst voorval in verband met PPI-gebruik is geen onafhankelijke indicatie voor het staken van PPI's

Definities van het afbouwen van PPI's (1)

Ontwennen kan stoppen, afbouwen of verlagen van de dosering inhouden

• stoppen kan via abrupt stoppen of een taperingregime
• afbouwen betekent abrupt stoppen met of afbouwen van de PPI gevolgd door het voorschrijven van een H2RA (een H2RA in een goedgekeurde dosis en doseringsinterval volgens de monografie van het geneesmiddel)
• afbouwen omvat de volgende subcategorieën:
  • intermitterend PPI-gebruikwordt door de Canadese Consensusconferentie gedefinieerd als "dagelijkse inname van een geneesmiddel gedurende een vooraf bepaalde, eindige periode (gewoonlijk twee tot acht weken) om een oplossing te vinden voor refluxgerelateerde symptomen of genezing van slokdarmlaesies na een terugval van de individuele aandoening".
  • PPI-gebruik op verzoekwordt door de Canadese Consensusconferentie gedefinieerd als "de dagelijkse inname van een geneesmiddel gedurende een periode die lang genoeg is om de refluxgerelateerde symptomen van de persoon te doen verdwijnen; na het verdwijnen van de symptomen wordt de medicatie stopgezet tot de symptomen van de persoon terugkeren, waarna opnieuw dagelijks medicatie wordt ingenomen tot de symptomen verdwijnen".
  • lagere dosis, dat is een verlaging van een standaarddosis naar een onderhoudsdosis

H2RA- histamine-2-receptorantagonist, PPI-protonpompremmer

Indicaties voor langdurig gebruik (>8 weken) van protonpompremmers (PPI's) (3)

• Barrett slokdarm
• chronisch gebruik van niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID's) met een matig tot hoog bloedingsrisico (bijvoorbeeld leeftijd >=65 jaar, gebruik van NSAID's in hoge dosering, voorgeschiedenis van ongecompliceerd ulcus, gelijktijdig gebruik van corticosteroïden of antiplatelets, significante nierziekte)
• ernstige oesofagitis (graad C of D van Los Angeles op endoscopie, of bewijs van peptische strictuur)
• gedocumenteerde voorgeschiedenis van een bloedende maag- of twaalfvingerige darmzweer
• Zollinger-Ellison-syndroom
• vergeefse poging om PPI te verminderen of te stoppen bij iemand met gastro-oesofageale refluxziekte of dyspepsie (d.w.z. bovenste maagdarmklachten die terugkomen en de kwaliteit van leven verstoren). Periodieke herbeoordeling moet nog steeds worden overwogen, samen met niet-farmacologische benaderingen van management en testen indien nodig.

Kandidaten voor het afbouwen van protonpompremmers zijn (3):

• symptomen van milde-matige oesofagitis onder controle
  
  
• na 4-8 weken behandeling voor gastro-oesofageale refluxziekte (genezen en symptomen onder controle)
  
  
• na 2-12 weken behandeling voor maagzweer, functionele dyspepsie of empirisch behandelde dyspepsie
  
  
• stressulcusprofylaxe op een intensivecareafdeling (ICU) voortgezet na het verlaten van de ICU
  
  
• ongecompliceerde H pylori-infectie behandeld gedurende 2 weken en asymptomatisch

Referentie:

• Farrell B, Pottie K, Thompson W, Boghossian T, Pizzola L, Rashid FJ, Rojas-Fernandez C, Walsh K, Welch V, Moayyedi P. Deprescribing proton pump inhibitors: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2017 May;63(5):354-364
• Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology. 2022 Apr;162(4):1334-1342.
• Farrell B, Lass E, Moayyedi P, Ward D, Thompson W. Reduce unnecessary use of proton pump inhibitors BMJ 2022; 379 :e069211.