Keuze van antibiotica bij ongecompliceerde UTI bij een vrouw

Algemene principes voor de behandeling van UTI bij volwassenen (geen koorts of pijn in de flank) (1)

• behandel vrouwen met ernstige/of >=3 symptomen (dysurie, hematurie, aandrang, frequentie)
  • vrouwen milde/<=2 symptomen EN
    • a) urine NIET troebel 97% negatief voorspellende waarde, niet behandelen tenzij andere risicofactoren voor infectie.
    • b) bij troebele urine dipstick gebruiken als richtlijn voor behandeling. Nitriet plus bloed of leukocyten heeft 92% positief voorspellende waarde; nitriet, leukocyten, bloed allemaal negatief 76% NPV
    • c) overweeg een back-up/uitgestelde antibiotische optie
      
      
• altijd vangnet
  
  
• eerstelijn: nitrofurantoïne als GFR hoger is dan 45ml/min
  • GFR 30-45: alleen gebruiken bij resistentie & geen alternatief
  • bij falen behandeling: altijd kweek uitvoeren

NICE-richtlijnen voor behandeling van UTI bij niet-zwangere vrouwen (2)

• overweeg een reserve antibioticum voor te schrijven of onmiddellijk een antibioticum, waarbij moet worden opgemerkt dat het bewijs voor reserve antibiotica afkomstig was van vrouwen die niet onmiddellijk behandeld hoefden te worden.
  • als urine wordt opgestuurd voor kweek en gevoeligheid, en antibiotica worden gegeven:
    • de antibioticakeuze herzien wanneer de resultaten beschikbaar zijn, en
    • verander antibiotica voor zwangere vrouwen als bacteriën resistent zijn
    • verander antibiotica voor kinderen en jongeren, mannen en niet-zwangere vrouwen als de bacteriën resistent zijn en de symptomen niet verbeteren
    • Indien mogelijk moet een antibioticum met een smalspectrum worden gebruikt.
      
      
  • adviseer bij alle recepten voor antibiotica:
    • mogelijke bijwerkingen van antibiotica zijn diarree en misselijkheid
    • medische hulp zoeken als de symptomen op enig moment verergeren, niet binnen 48 uur na inname van het antibioticum verbeteren of als de persoon erg onwel wordt
  • met een reservevoorschrift voor antibiotica, ook adviseren:
    • antibioticum niet onmiddellijk nodig is
    • recept gebruiken als er binnen 48 uur geen verbetering optreedt of de symptomen op enig moment verergeren
      
      
  • op elk moment opnieuw beoordelen als de symptomen snel of aanzienlijk verergeren of niet verbeteren binnen 48 uur na inname van antibiotica, een urinemonster sturen voor kweek en gevoeligheid als dat nog niet is gebeurd. Houd rekening met:
    • andere mogelijke diagnoses
    • symptomen of tekenen die wijzen op een ernstigere ziekte of aandoening
    • eerder antibioticagebruik dat tot resistentie kan hebben geleid
      
      
  • Verwijs naar het ziekenhuis als een persoon van 16 jaar of ouder symptomen of tekenen heeft die wijzen op een ernstigere ziekte of aandoening (bijvoorbeeld sepsis).

Keuze van antibiotica 1,2,3: niet-zwangere vrouwen van 16 jaar en ouder

• Eerste keuze
  • nitrofurantoïne - indien eGFR >=45 ml/minuut4
    • 100 mg gemodificeerde afgifte tweemaal daags gedurende 3 dagen
  • OF
  • trimethoprim - indien laag risico op resistentie5
    • 200 mg tweemaal daags gedurende 3 dagen
• Tweede keus (geen verbetering van symptomen van lage UTI's bij eerste keus gedurende ten minste 48 uur, of wanneer eerste keus niet geschikt is)3,6
  • nitrofurantoïne - indien eGFR >=45 ml/minuut4 en niet eerste keus
    • 100 mg modified-release tweemaal daags gedurende 3 dagen
  • OF
  • pivmecillinam (een penicilline)
    • 400 mg aanvangsdosis, daarna 200 mg driemaal daags gedurende in totaal 3 dagen
  • OF
  • fosfomycine
    • 3 g zakje met één dosis

Opmerkingen:

• 1 Raadpleeg de BNF voor gebruik en dosering bij specifieke populaties, bijvoorbeeld leverfunctiestoornissen, nierfunctiestoornissen en borstvoeding.
• 2 doses zijn toegediend via de mond met gebruik van immediate-release geneesmiddelen, tenzij anders vermeld.
• 3 controleer eerdere urinekweek- en gevoeligheidresultaten en het voorschrijven van antibiotica en kies antibiotica dienovereenkomstig.
• 4 kan met voorzichtigheid worden gebruikt als eGFR 30-44 ml/minuut voor de behandeling van ongecompliceerde lagere UTI veroorzaakt door vermoedelijke of bewezen multidrug resistente bacteriën en alleen als het potentiële voordeel opweegt tegen het risico (BNF, augustus 2018).
• 5 Een lager risico op resistentie kan waarschijnlijker zijn als het middel de afgelopen 3 maanden niet is gebruikt, een eerdere urinekweek gevoeligheid suggereert (maar deze niet is gebruikt), en bij jongere mensen in gebieden waar lokale epidemiologische gegevens suggereren dat resistentie laag is. Een hoger risico op resistentie is waarschijnlijker bij recent gebruik en bij oudere mensen in woonvoorzieningen.
• 6 Als er symptomen van pyelonefritis zijn of als de persoon een gecompliceerde UTI heeft (geassocieerd met een structurele of functionele afwijking, of onderliggende ziekte, die het risico op een ernstiger afloop of falen van de behandeling verhoogt), zie dan de aanbevelingen over antibioticakeuze in de NICE-richtlijn over het voorschrijven van antimicrobiële stoffen bij acute pyelonefritis.

Risicofactoren voor verhoogde resistentie zijn onder andere

• verpleeghuisbewoner,
• terugkerende UTI,
• ziekenhuisopname >7d in de afgelopen 6 maanden,
• onopgeloste urinaire symptomen,
• recente reis naar een land met verhoogde antimicrobiële resistentie (buiten Noord-Europa en Australazië), vooral in verband met de gezondheid,
• eerdere bekende UTI resistent tegen trimethoprim, cefalosporines of quinolonen

Meer uitgebreide details over medicamenteuze behandeling zijn te vinden in de BNF (rubriek 5.1.13).

Door intraveneuze katheters lijken er altijd witte cellen en bacteriën te ontstaan die heel moeilijk weg te krijgen zijn. Meestal zijn ze asymptomatisch en moeten ze alleen behandeld worden als er symptomen ontstaan.

Referentie:

• 1) Public Health England (2017). Richtlijnen voor infectiebeheer in de eerstelijnszorg voor raadpleging en lokale aanpassing
• 2) NICE (oktober 2018). Urineweginfectie (lager): antimicrobieel voorschrijven