Paracentese

Paracentese (het uitvoeren van een ascitische tap) is een eenvoudige techniek die kan worden gebruikt voor diagnostische of therapeutische doeleinden.

• als een tap wordt uitgevoerd voor diagnostische doeleinden dan is een klein volume ascitisch vocht nodig, terwijl als een therapeutische tap wordt uitgevoerd dan kan het nodig zijn om enkele honderden millimeters ascitisch vocht af te tappen
• de procedure moet worden uitgevoerd door het inbrengen van een naald in de fossae iliacae onder strikte steriele omstandigheden (zodat de inferieure epigastrische vaten worden vermeden)
• overzicht van de procedure:
  • therapeutische tap
    • de patiënt moet zijn/haar blaas legen vóór de procedure
    • de patiënt moet op de rug of iets voorover liggen in de richting van de kant van de aspiratie
    • de clinicus moet het gebied van verschuivende dufheid aftappen waar zich geen vaste organen bevinden. De beste plaatsen voor het uitvoeren van de ascitische tap zijn over het algemeen de fossae iliaca (bekkenholte)
    • De huid boven de plaats van de geplande ascitiekraan moet worden gereinigd.
    • plaatselijke verdoving wordt geïnfiltreerd in de huid en de diepere weefsels op de plaats van de geplande tap. De arts die de tap uitvoert moet voor elke infiltratie bloed afzuigen zodat het lokale verdovingsmiddel niet rechtstreeks in de bloedsomloop terechtkomt.
    • de canule (of suprapubische katheter) wordt ingebracht en vervolgens wordt de naald teruggetrokken terwijl de slang in situ. De slang wordt bevestigd aan een draineerzak. Het ascitische vocht wordt dan afgevoerd. Er moet op worden gelet dat er niet te veel vocht wordt afgevoerd omdat dit kan leiden tot ernstige hypotensie.
    • tijdens de procedure kan het nodig zijn de positie van de patiënt aan te passen om de doorstroming te behouden.
  • diagnostische tap
    • De procedure is vergelijkbaar, maar de hoeveelheid afgetapt ascitisch vocht is veel kleiner (ongeveer 50 ml).
  • kenmerken van ascitische vloeistof:
    • biochemische en cytologische analyse van ascites geeft belangrijke informatie
      • ascites bij patiënten met cirrose werd geacht de kenmerken van een transudaat te hebben, met een totale eiwitconcentratie van minder dan 2,5 g/dL en relatief weinig cellen
        • serum-ascites albumine gradiënt
          • berekend door de concentratie van het albumine in de ascitesvloeistof af te trekken van het serumalbumine (1,2)
            • een serum-ascites albumine gradiënt van meer dan 1,1 g/dL voorspelt portale hypertensie met grotere nauwkeurigheid dan de transsudaat/exsudaat classificatie
              • oorzaken van een hoge serum-ascites albumine gradiënt zijn onder andere:
                • Cirrose
                • Congestief hartfalen
                • Fulminant leverfalen
                • Alcoholische hepatitis
                • Levermetastasen
                • Veno-occlusieve ziekte
                • Portaal veneuze trombose
                • Budd-Chiari syndroom
              • Oorzaken van een lage serum-ascites albumine gradiënt (van minder dan 1,1 g/dL) zijn onder andere:
                • Peritoneale carcinomatose
                • Pancreatitis
                • Biliary pancreatitis
                • Peritoneale tuberculose
                • Chlamydia/gonokokkeninfectie
                • Nefrotisch syndroom
                • Bindweefselziekten
        • ascitesvocht bij cirrose bevat over het algemeen minder dan 300-500 witte bloedcellen/mm
          • van deze witte bloedcellen zijn meer dan 70% mononucleaire leukocyten
            • als ascitesvocht meer dan 250 neutrofielen/mm3 bevat, wordt de diagnose spontane bacteriële peritonitis gesteld (3)
      • de ontwikkeling van ascites is een belangrijke mijlpaal in de natuurlijke geschiedenis van cirrose en levertransplantatie moet als definitieve behandeling worden beschouwd (4)

Referenties:

1. Baccaro ME et al. Ascites. Geneeskunde 2007; 35 ( 2): 104-107
2. Runyon BA et al. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992; 117: 215-220.
3. Rimola A et al. Diagnose, behandeling en profylaxe van spontane bacteriële peritonitis: een consensusdocument. Internationale Ascites Club. J Hepatol 2000;32: 142-153.
4. Muhammed S et al. Portale hypertensie en ascites. Chirurgie 2007 (Oxford); 25 (1): 28-33.