Recto-vaginale fistels

Rectovaginale fistels (RVF):

• RVF's zijn met epitheel beklede kanalen tussen het rectum en de vagina - de meeste RVF's bevinden zich op of net boven de dentaatlijn. Als een fistel zich onder de dentaatlijn bevindt, is dit een anovaginale fistel (dus geen echte RVF).
• een lage RVF bevindt zich tussen het onderste derde deel van het rectum en de onderste helft van de vagina; een hoge RVF bevindt zich tussen het middelste derde deel van het rectum en de achterste vaginale fornix. RVF's kunnen sterk in grootte variëren - de meeste zijn minder dan 2 cm in diameter
• Oorzaken:
  • Meest voorkomende oorzaak is obstetrisch letsel. Andere oorzaken in afnemende volgorde van frequentie zijn stralingsletsel, inflammatoire darmziekte (IBD), meestal de ziekte van Crohn, operatietrauma, infectie en neoplasma.
• pathofysiologie:
  • er zijn vele oorzaken van RVF's:
    • perineale snijwonden tijdens de bevalling, vooral als gevolg van episiotomie, predisponeren patiënten voor RVF.
      • Perineale snijwonden komen vaker voor bij
        • primigravida
        • bij voortijdige bevallingen
        • bevallingen met een tang of vacuümextractie
        • merk ook op dat het niet herkennen en niet correct repareren van perineale wonden (of secundaire infectie van perineale wonden) de kans op het ontwikkelen van een RVF vergroot
    • de ontwikkeling van een RVF kan worden bevorderd door een langdurige bevalling. Druk op het rectovaginale septum kan necrose en een RVF veroorzaken.
    • IBD (Crohn's en ulceratieve colitis) zijn in verband gebracht met de ontwikkeling van RVF
    • bestralingstherapie bij maligniteiten in het bekken kan worden gecompliceerd door de ontwikkeling van RVF
    • rectale of vaginale operaties kunnen een RVF veroorzaken
    • bekkenoperaties kunnen worden gecompliceerd door de ontwikkeling van een RVF
    • trauma
    • infectie kan een RVF veroorzaken
      • perirectaal abces/fistel en diverticulitis
      • Zeldzame oorzaken zijn lymphogranuloma venereum (1), tuberculose en Bartholin klierabces.
• Klinische kenmerken:
  • de gebruikelijke presentatie is die van flatus of, meer zeldzaam, ontlasting via de vagina. Patiënten kunnen ook last hebben van terugkerende episodes van cystitis of vaginitis.
  • de patiënt kan ook klagen over vaginale afscheiding die stinkt - over het algemeen komt de passage van open ontlasting via de vagina alleen voor als de patiënt diarree heeft
  • als er sprake is van een geassocieerde anale sluitspierbeschadiging, kan de patiënt ook klagen over fecale incontinentie
  • Soms is een patiënt met RVF asymptomatisch.
• Behandeling: doorverwijzen voor specialistisch advies
  • medische behandeling
  • als een fistel secundair is aan een trauma (inclusief die secundair aan obstetrisch trauma), veroorzaakt is door infectie of gecompliceerd is door secundaire infectie - in deze situaties kan medische behandeling inclusief abcesdrainage en antibioticatherapie worden toegepast. Er kan worden besloten om de RVF gedurende een periode van 6-12 weken te laten genezen. Tijdens deze periode kunnen dieetaanpassing en vezelsupplementen de symptomen aanzienlijk verminderen. Dit behandelingsregime kan leiden tot volledige genezing van een RVF secundair aan een trauma. Als de RVF echter aanhoudt, kan chirurgische reparatie nodig zijn.
  • Als een RVF te wijten is aan een andere etiologie (bv. IBD, neoplasma), wordt de behandeling ook bepaald door het etiologisch proces.
  • chirurgische therapie (2): kan de eerste behandeling zijn of worden toegepast als medische therapie faalt.
    • obstetrische fistels kunnen succesvol worden behandeld met lokale transanale of transvaginale benaderingen - episioproctotomie kan worden overwogen als er sprake is van een geassocieerd sfincterdefect
    • Crohn-gerelateerde fistels vereisen meestal proctectomie als het rectum er ernstig bij betrokken is. Lokaal herstel kan worden overwogen als het rectum relatief gezond is en de lokale sepsis onder controle is.
    • Bestralingsgeïnduceerde fistels kunnen secundair zijn aan een terugkeer van kanker, wat moet worden uitgesloten. Als de patiënt niet in aanmerking komt voor een radicale resectie, moet alleen fecale omleiding worden uitgevoerd.

Referentie:

1. Infect Dis Obstet Gynecol. 1999;7(4):199-201.
2. Tsang CB, Rothenberger DA: Rectovaginale fistels. Therapeutische opties. Surg Clin North Am 1997 Feb; 77(1): 95-114
3. Surg Clin North Am. 2002 Dec;82(6):1261-72.