Principes voor de behandeling van kinderen met gastro-enteritis

De meeste gevallen van gastro-enteritis bij kinderen zijn zelfbeperkend en vereisen zelden behandeling (1).

Preventie van uitdroging is het belangrijkste doel bij de behandeling van gastro-enteritis:

• bij een kind met minimale of geen dehydratatie - aanmoedigen om door te gaan met het gebruikelijke dieet en voldoende vocht te drinken
  • verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat een regelmatig dieet bij een kind de duur van de diarree vermindert.
• vroegtijdige vochtvervanging met een orale rehydratieoplossing (ORS) kan thuis worden uitgevoerd en kan ernstige uitdroging bij een kind voorkomen
  • een in de handel verkrijgbaar ORS-product kan worden gebruikt zodra diarree ontstaat
  • heldere vloeistoffen, zoals water, frisdrank, kippenbouillon en appelsap, mogen niet worden gebruikt in plaats van ORS, omdat ze hyperosmolair zijn en onvoldoende kalium, bicarbonaat en natrium vervangen.
    • ORS voor volwassenen mag niet worden gebruikt bij kinderen (2)

NICE heeft richtlijnen uitgebracht voor de behandeling van gastro-enteritis bij kinderen. De belangrijkste punten in de richtlijnen zijn samengevat:

• vochtmanagement
  • bij kinderen met gastro-enteritis maar zonder klinische dehydratatie:
    • ga door met borstvoeding en andere melkvoedingen
    • moedig vochtinname aan
    • ontmoedig het drinken van vruchtensappen en koolzuurhoudende dranken, vooral bij kinderen met een verhoogd risico op uitdroging
    • orale rehydratiezoutoplossing (ORS) moet worden aangeboden als aanvullende vloeistof aan degenen met een verhoogd risico op uitdroging
  • bij kinderen met klinische dehydratie, inclusief hypernatriërobe dehydratie:
    • gebruik ORS-oplossing met lage cosmolariteit (240-250 mOsm/l) voor orale rehydratatietherapie
      • 50 ml/kg voor vervanging van het vochttekort gedurende 4 uur en als onderhoudsvloeistof.
      • ORS-oplossing moet vaak en in kleine hoeveelheden worden gegeven
      • De arts moet overwegen om het kind aan te vullen met de gebruikelijke vloeistoffen (inclusief melkvoeding of water, maar geen vruchtensappen of koolzuurhoudende dranken) als het weigert om voldoende hoeveelheden ORS-oplossing in te nemen en geen symptomen of tekenen van rode vlag vertoont.
      • als het kind niet in staat is om het op te drinken of als het blijft braken, overweeg dan om de ORS-oplossing via een nasogastrische sonde toe te dienen
      • de respons op orale rehydratatietherapie moet worden gecontroleerd door regelmatige klinische beoordeling
  • intraveneuze vochttherapie voor klinische dehydratie moet worden gebruikt als:
    • shock wordt vermoed of bevestigd een kind
    • het kind klinische tekenen van verslechtering vertoont ondanks orale rehydratatietherapie
    • het kind aanhoudend de ORS-oplossing braakt (oraal of via een nasogastrische sonde toegediend)
    • als intraveneuze vochttherapie nodig is voor rehydratie (en het kind geen hypernatriëmie heeft bij presentatie):
      • een isotone oplossing, zoals 0,9% natriumchloride of 0,9% natriumchloride met 5% glucose, moet worden gebruikt - zowel voor vervanging van het vochttekort als voor onderhoud
      • voor diegenen die aanvankelijk snelle intraveneuze vochtbolussen nodig hadden voor vermoede of bevestigde shock, 100 ml/kg toevoegen ter vervanging van het vochttekort aan de vochtbehoefte voor onderhoud en de klinische respons monitoren
      • voor diegenen die bij presentatie geen shock hadden, voeg 50 ml/kg toe ter vervanging van het vochttekort aan de onderhoudsvloeistoffenbehoefte en monitor de klinische respons
      • plasma natrium, kalium, ureum, creatinine en glucose
        • moeten in het begin worden gemeten, regelmatig worden gecontroleerd en de vloeistofsamenstelling of toedieningssnelheid indien nodig worden gewijzigd.
        • De arts moet overwegen intraveneuze kaliumsuppletie te geven zodra de kaliumspiegel in het plasma bekend is.
• voedingsmanagement
  • tijdens rehydratatietherapie:
    • borstvoeding blijven geven
    • geen vast voedsel geven
    • bij kinderen met opvallende symptomen of tekenen geen andere orale vloeistoffen geven dan ORS-oplossing
    • geef bij kinderen zonder symptomen of tekenen van rode vlag niet routinematig andere orale vloeistoffen dan ORS-oplossing; overweeg echter aanvulling met de gebruikelijke vloeistoffen van het kind (inclusief melkvoeding of water, maar geen vruchtensap of koolzuurhoudende dranken) als ze consequent ORS-oplossing weigeren.
  • na rehydratie:
    • geadviseerd om direct volle melk te geven
    • het gebruikelijke vaste voedsel van het kind moet opnieuw worden geïntroduceerd
    • wordt geadviseerd om geen vruchtensap of koolzuurhoudende dranken te geven totdat de diarree is gestopt.
• antibioticatherapie
  • Kinderen met gastro-enteritis mogen niet routinematig antibiotica krijgen.
  • behandeling met antibiotica is geïndiceerd voor alle kinderen:
    • bij verdenking of bevestiging van septikemie OF
    • indien extra-intestinale verspreiding van bacteriële infectie OF
    • indien jonger dan 6 maanden met gastro-enteritis door salmonella OF
    • als het kind ondervoed of immuungecompromitteerd is en gastro-enteritis salmonella heeft OF
    • als het kind Clostridium difficile-geassocieerde pseudomembraneuze enterocolitis, giardiasis, dysenterische shigellose, dysenterische amoebiasis of cholera heeft
    • specialistisch advies moet worden ingewonnen over mogelijke antibioticumtherapie voor kinderen die onlangs in het buitenland zijn geweest
• medicijnen tegen diarree
  • mogen niet worden gebruikt bij kinderen met diarree
• advies voor ouders en verzorgers
  • ouders, verzorgers en kinderen dat :
    • de belangrijkste factor in het voorkomen van de verspreiding van gastro-enteritis het wassen van de handen met zeep (indien mogelijk vloeibaar) in warm stromend water en zorgvuldig afdrogen is
      • handen moeten worden gewassen om verspreiding van de infectie te voorkomen. Specifieke situaties zijn onder meer
        • na toiletbezoek (kinderen)
        • na het verschonen van luiers (ouders/verzorgers)
        • voor het bereiden, serveren of eten van voedsel
    • deel geen handdoeken die door besmette kinderen zijn gebruikt
    • kinderen mogen niet naar school of andere kinderopvang terwijl ze diarree of braken veroorzaakt door gastro-enteritis hebben
      • kinderen mogen pas 48 uur na de laatste diarree- of braakepisode weer naar school of naar een andere kinderopvang.
    • zwemmen
      • kinderen mogen 2 weken na de laatste diarree-episode niet zwemmen in zwembaden.

Probiotica

• gegeven als aanvulling op ORS, blijken de duur en intensiteit van de symptomen van gastro-enteritis te verminderen (4).

Opmerkingen:

• er zijn aanwijzingen dat bij kinderen met acute gastro-enteritis en milde of matige dehydratatie die niet zijn geslaagd voor een orale rehydratatie-uitdaging, orale ondansetron de behoefte aan intraveneuze hydratatie kan verminderen (5)

Referentie:

• (1) Granado-Villar D et al. Acute gastro-enteritis. Pediatr Rev. 2012;33(11):487-94; quiz 495
• (2) Churgay CA, Aftab Z. Gastro-enteritis bij kinderen: Deel 1. Diagnose. Am Fam Physician. 2012;85(11):1059-62.
• (3) NICE (april 2009). Diarree en braken bij kinderen.
• (4) Guarino A et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132-52
• (5) Roslund G et al. The role of oral ondansetron in children with vomiting as a result of acute gastritis/gastroenteritis who have failed oral rehydration therapy: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2008 Jul;52(1):22-29.e6.