Diagnose en beoordeling van meerlingzwangerschap

De belangrijkste klinische indicatoren van een meerlingzwangerschap zijn het vinden van een verhoogde baarmoederomvang of groeisnelheid en, in een latere zwangerschap, het vinden van meerdere foetale delen bij palpatie. De definitieve diagnose wordt gesteld door middel van echografie, waarbij een tweeling kan worden gediagnosticeerd bij 7 weken of eerder. Een verhoogd serum AFP komt voor bij 75% van de tweelingen.

Andere klinische indicatoren:

• vroege symptomen van zwangerschap zoals ochtendmisselijkheid zijn meer uitgesproken als gevolg van verhoogde hCG-concentraties
• overmatige foetale bewegingen - vooral merkbaar als eerder een eenlingzwangerschap was
• meer kans op bloedarmoede als het dieet niet wordt aangepast - zowel ijzergebrek als megaloblastaire bloedarmoede
• grote baarmoeder kan de incidentie van problemen zoals ongemak, kortademigheid, rugpijn, oedeem, hematurie, spataderen verhogen
• Bij onderzoek kunnen meerdere foetale harten worden gehoord - verschillende plaatsen, verschillende snelheid

Op echoscopie kunnen vanaf 7 weken of eerder afzonderlijke zwangerschapszakken worden geïdentificeerd; afzonderlijke foetale lichamen zijn waarneembaar vanaf de 12e week; en afzonderlijke hoofden vanaf de 14e week.

NICE heeft richtlijnen gegeven voor de diagnose en beoordeling van meerlingzwangerschappen (1)

Bepalen van zwangerschapsduur en chorioniciteit

• Bied vrouwen met een tweeling- of drielingzwangerschap een echoscopie in het eerste trimester aan om de zwangerschapsduur te schatten en de chorioniciteit en amnioniciteit te bepalen (idealiter worden al deze onderzoeken op dezelfde scan uitgevoerd).
  • chorioniciteit
    • Het aantal chorionvliezen (buitenste vliezen) dat de baby omgeeft in een meerlingzwangerschap. Als er maar 1 membraan is, wordt de zwangerschap monochorionisch genoemd; als er 2 zijn, is de zwangerschap dichorionisch; en als er 3 zijn, is de zwangerschap trichorionisch. Aan monochorionische tweelingzwangerschappen en monochorionische of dichorionische drielingzwangerschappen zijn hogere risico's verbonden omdat de baby's een placenta delen.
  • vruchtbaarheid
    • Aantal vruchtvliezen (binnenste vliezen) die de baby's omringen in een meerlingzwangerschap. Zwangerschappen met 1 vruchtvlies (zodat alle baby's een vruchtzak delen) worden beschreven als monoamniotisch; zwangerschappen met 2 vruchtvliezen zijn diamniotisch; en zwangerschappen met 3 vruchtvliezen zijn triamniotisch.
      
• chorioniciteit en amnioniciteit bepalen op het moment dat een tweeling- of drielingzwangerschap door middel van echografie wordt vastgesteld aan de hand van
  • het aantal placentamassa's
  • de aanwezigheid van vruchtvliezen en de dikte van de vliezen
  • het lambda- of T-teken.
    
• baby's een naam geven (bijvoorbeeld boven en onder, of links en rechts) bij tweeling- en drielingzwangerschappen en dit duidelijk vastleggen in de aantekeningen van de vrouw om consistentie tijdens de zwangerschap te waarborgen.
  
• als een vrouw met een tweeling- of tripletzwangerschap zich presenteert na 14+0 weken, de chorioniciteit en amnioniciteit bij de eerste gelegenheid bepalen met behulp van echografie met gebruikmaking van alle volgende gegevens:
  • het aantal placentamassa's
  • de aanwezigheid van vruchtvliezen en de dikte van de vliezen
  • het lambda- of T-teken
  • discordant foetaal geslacht
    
• Als het niet mogelijk is om de chorioniciteit of amnioniciteit vast te stellen met behulp van echografie op het moment dat de tweeling- of drielingzwangerschap wordt vastgesteld, vraag dan zo snel mogelijk een second opinion aan een senior echoscopist of verwijs de vrouw naar een zorgverlener die bekwaam is in het vaststellen van chorioniciteit en amnioniciteit met behulp van echografie.
  
• als het moeilijk is om de chorioniciteit te bepalen, zelfs na verwijzing (bijvoorbeeld omdat de vrouw laat in de zwangerschap heeft geboekt), de zwangerschap behandelen als een monochorionische zwangerschap totdat het tegendeel is bewezen
  
• gebruik de grootste baby om de zwangerschapsduur te schatten bij tweeling- en drielingzwangerschappen om het risico te vermijden dat de zwangerschapsduur wordt geschat van een baby met vroege groeipathologie.

Controle op intra-uteriene groeibeperking

• Bied vrouwen met een dichoriontweeling of trichoriontripletzwangerschap bij elke echoscopie vanaf 24 weken diagnostische controle op discrepantie in foetaal gewicht met behulp van 2 of meer biometrische parameters en vruchtwaterniveaus. Om het vruchtwatergehalte te beoordelen, meet u de diepste verticale zak (DVP) aan weerszijden van het vruchtwatervlies. Bepaal het verschil in foetaal gewicht aan de hand van twee of meer biometrische parameters.
• blijf controleren op discordantie in foetaal gewicht met intervallen die niet langer zijn dan
  • 28 dagen voor vrouwen met een dichoriontweelingzwangerschap
  • 14 dagen voor vrouwen met een trichorion tripletzwangerschap
• Bereken en documenteer het verschil in geschat foetaal gewicht (EFW) voor dichoriontweelingen met behulp van onderstaande formule:
  • ([EFW grotere foetus - EFW kleinere foetus] ÷ EFW grotere foetus) × 100
• bereken en documenteer EFW-discordantie voor trichoriontripletten met behulp van onderstaande formule:
  • ([EFW grootste foetus - EFW kleinste foetus] ÷ EFW grootste foetus) × 100 en
  • ([EFW grootste foetus - EFW middelste foetus] ÷ EFW grootste foetus) × 100
• Verhoog de diagnostische controle in het tweede en derde trimester tot ten minste één keer per week, inclusief Doppler-bepaling van de navelstrengslagader voor elke baby, als:
  • er een EFW-discordantie is van 20% of meer en/of
  • de EFW van een van de baby's lager is dan het 10e centiel voor de zwangerschapsduur
• vrouwen met een dichoriontweeling of trichoriontripletzwangerschap verwijzen naar een centrum voor foetale geneeskunde op tertiair niveau als er een EFW-discordantie is van 25% of meer en de EFW van een van de baby's lager is dan het 10e centiel voor de zwangerschapsduur omdat dit een klinisch belangrijke indicator is van selectieve foetale groeibeperking.

Screening op structurele afwijkingen

• bied screening op structurele afwijkingen (zoals hartafwijkingen) bij tweeling- en drielingzwangerschappen aan als onderdeel van routinematige prenatale zorg
• overweeg om echoscopie bij tweeling- en drielingzwangerschappen op een iets latere zwangerschapsduur te plannen dan bij eenlingzwangerschappen en wees u ervan bewust dat het langer duurt om de scans uit te voeren
• reken 45 minuten voor de anomalieënscan bij tweeling- en drielingzwangerschappen
• 30 minuten voor de groeiscan bij tweeling- en drielingzwangerschappen.

Bewaking voor foetofoetaal transfusiesyndroom

• Bied vrouwen met een monochorionische tweeling- of drielingzwangerschap diagnostische controle op het feto-foetaal transfusiesyndroom. Monitor met echografie om de 14 dagen vanaf 16 weken tot aan de geboorte
• gebruik echografische beoordeling, met een zichtbaar vruchtwatervlies in het meetbeeld, om te controleren op feto-foetaal transfusiesyndroom. Meet de DVP-diepte van het vruchtwater aan weerszijden van het vruchtvlies
• verhoog de frequentie van diagnostische controle op foetofoetaal transfusiesyndroom in het tweede en derde trimester van de vrouw tot ten minste wekelijks als er bezorgdheid is over verschillen tussen het vruchtwaterniveau van de baby's (een verschil in DVP-diepte van 4 cm of meer). Voeg Doppler beoordeling van de navelstrengslagader toe voor elke baby.
• verwijs de vrouw naar een centrum voor foetale geneeskunde op tertiair niveau als de diagnose foetofoetaal transfusiesyndroom wordt gesteld, gebaseerd op het volgende:
  • de vruchtzak van 1 baby heeft een DVP-diepte van minder dan 2 cm en
  • de vruchtzak van een andere baby heeft een DVP-diepte van:
    • meer dan 8 cm vóór 20+0 weken zwangerschap of
    • meer dan 10 cm vanaf 20+0 weken
• de vrouw verwijzen naar de verloskundig specialist voor meerlingzwangerschap in het tweede of derde trimester voor verdere beoordeling en controle indien:
  • de vruchtzak van 1 baby een DVP-diepte heeft binnen het normale bereik en
  • de vruchtzak van een andere baby een DVP-diepte heeft van:
    • minder dan 2 cm of
    • 8 cm of meer

Voor volledige details zie NICE (april 2024). Tweeling- en drielingzwangerschap

Referentie:

• NICE (april 2024). Tweeling- en drielingzwangerschap