Ongeplande bloeding tijdens gebruik van HRT

NICE-notities met betrekking tot klinische kenmerken die wijzen op endometriumkanker (1)

Symptomen die wijzen op endometriumkanker

• verwijs vrouwen via een verdachtekankerpadverwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) voor endometriumkanker als ze 55 jaar of ouder zijn en postmenopauzaal bloedverlies hebben (onverklaarbaar vaginaal bloedverlies meer dan 12 maanden nadat de menstruatie is gestopt vanwege de menopauze)
  
  
• overweeg een verwijzing in het kader van het traject voor vermoedelijke kanker (voor een afspraak binnen 2 weken) voor endometriumkanker bij vrouwen jonger dan 55 jaar met bloedingen na de menopauze.

Een echoscopie met directe toegang om op endometriumkanker te controleren moet worden overwogen bij vrouwen van 55 jaar en ouder met

• onverklaarde symptomen van vaginale afscheiding die:
  • zich voor het eerst met deze symptomen presenteren of
  • trombocytose hebben
  • of hematurie melden,
• of zichtbare hematurie en:
  • een laag hemoglobinegehalte of
  • trombocytose
  • of hoge bloedglucosespiegels

In de volledige richtlijn (1) stelt de CDG: "Gebaseerd op hun klinische ervaring waren zij van mening dat, hoewel echografie een onderzoek is dat vaak wordt gebruikt om endometriumkanker vast te stellen in de tweedelijnsgezondheidszorg, het waardevol zou kunnen zijn als een onderzoek in de eerstelijnsgezondheidszorg om te bepalen of een verwijzing naar een verdacht kankerpad nodig is".

NICE houdt geen rekening met PMB in de context van HRT. Dit scenario wordt behandeld in een gezamenlijke richtlijn (2):

Beoordeling van vrouwen met ongepland bloedverlies bij HRT

• Als vrouwen zich melden met ongepland bloedverlies na HRT, moet de klinische beoordeling beginnen met een uitgebreid onderzoek naar bloedingspatronen, HRT-preparaten en individuele risicofactoren voor kanker.
• een onderzoek (abdominaal, bekken) moet worden aangeboden en, indien relevant, eerste onderzoeken zoals screening van de baarmoederhals, uitstrijkjes van de onderste genitaliën en body-mass index (BMI).

Risicofactoren voor endometriumkanker bij vrouwen die HRT gebruiken

• Risicofactoren voor endometriumhyperplasie en -kanker, onafhankelijk van HRT, moeten worden geïdentificeerd.
  • De belangrijkste risicofactoren zijn
    • BMI ≥ 40
    • erfelijke aandoeningen zoals het Lynch- of Cowden-syndroom
  • minder belangrijke risicofactoren
    • BMI 30-39,
    • diabetes
    • polycysteus ovariumsyndroom (PCOS)
  • optimalisatie van aanpasbare factoren kan op zichzelf het aantal perioden van ongepland bloedverlies bij HRT en het risico op endometriumkanker verminderen.
• Bij vrouwen met een baarmoeder wordt een maandelijkse dosis progestageen aanbevolen, in verhouding tot de dosis oestrogeen.
• bij vrouwen die sequentiële HRT (sHRT) gebruiken, een maandelijkse dosis progestageen aanbieden
  • minimaal 10 dagen norethisteron (NET) of medroxyprogesteronacetaat (MPA) aanbieden,
  • of 12 dagen gemicroniseerd progesteron
• vrouwen van 45 jaar en ouder die een sequentieel preparaat (sHRT) gebruiken, moet na vijf jaar gebruik of op de leeftijd van 54 jaar (wat het eerst komt) worden aangeboden over te stappen op continu gecombineerd preparaat (ccHRT).

Wanneer moet een ongeplande bloeding bij HRT worden onderzocht?

• bij afwezigheid van risicofactoren voor endometriumkanker, aanpassingen van het progestageen of HRT-preparaat aanbieden, gedurende in totaal 6 maanden, als ongeplande bloedingen
  • a) optreedt binnen zes maanden na het starten van HRT of
  • b) drie maanden na een verandering in de HRT-dosis of het HRT-preparaat aanhoudt
• als ongeplande bloedingen aanhouden bij vrouwen met een laag risico, na zes maanden aanpassingen, de opties bespreken van een dringende echo (binnen zes weken) versus het afbouwen van HRT en het overwegen van niet-hormonale alternatieven (om invasieve onderzoeken te vermijden)
• voor vrouwen die ervoor kiezen om te stoppen met HRT: als de bloeding bij een follow-up van 4 weken is verdwenen en het verder stoppen met HRT aanvaardbaar is, zijn er geen verdere onderzoeken nodig.
  • als de bloeding na 4 weken follow-up is verdwenen en er een voorkeur is om HRT te hervatten, gedurende zes maanden aanpassingen van HRT aanbieden en vervolgens een dringende echo als de bloeding hevig/aanhoudend is gedurende de 6 maanden of na deze periode aanhoudt
• een spoed-TVS (binnen 6 weken) aanbieden als de eerste presentatie met bloeding meer dan zes maanden na het starten of drie maanden na het veranderen van het HRT-preparaat plaatsvindt
• een dringende TVS (binnen 6 weken) aanbieden, ongeacht het interval sinds de start of verandering van het HRT-preparaat, als
  • a) de bloeding langdurig/zwaar is of,
  • b) er 2 minder belangrijke risicofactoren voor endometriumkanker zijn
• vrouwen met één belangrijke of drie minder belangrijke risicofactoren voor endometriumkanker een verwijzing naar het dringende traject voor verdenking van kanker (USCP) aanbieden - ongeacht het type bloeding of het interval sinds de start of verandering van HRT-preparaten
  • aanpassingen van het progestageen of stoppen met HRT moeten worden aangeboden terwijl de beoordeling wordt afgewacht.

Hoe moeten ongeplande bloedingen tijdens HRT worden onderzocht?

• bij vrouwen met ongeplande bloeding, in aanwezigheid van een uniform endometrium dat volledig zichtbaar is en ≤ 4 mm meet bij ccHRT of ≤ 7 mm bij sHRT, kan worden gerustgesteld dat het risico op endometriumkanker laag is.
  • HRT-aanpassingen aanbieden gedurende 6 maanden en vervolgens een endometriale beoordeling aanbieden, via een spoedpad, als de bloeding toeneemt tijdens de 6 maanden of na dit interval aanhoudt
• vrouwen met een verdikt baarmoederslijmvlies op TVS (> 4 mm voor ccHRT of > 7 mm voor sHRT) moeten worden verwezen naar het dringende traject voor verdenking van kanker (USCP) voor endometriale beoordeling (biopsie en/of hysteroscopie)
• bespreek bij een normale endometriale biopsie aanpassingen van het progestageen en geef geruststelling gedurende drie maanden.
  • indien hysteroscopie en biopsie normaal zijn, kan geruststelling gedurende zes maanden worden gegeven
    • als ongeplande bloedingen aanhouden
      • aanpassingen van het progestageen en managementstrategieën om kankerrisicofactoren zoals diabetes en BMI (indien > 30) te verminderen moeten worden aangeboden om de kans op terugkerende episodes te verkleinen
    • een herbeoordeling (TVS binnen 6 weken) moet worden aangeboden vóór zes maanden als de aard van de bloeding verandert, bijv. heviger of langduriger
      • als de bloeding aanhoudt, ondanks aanpassingen van het progestageen, moet hysteroscopisch onderzoek met spoed worden aangeboden.
      • Herbeoordeling vóór drie maanden moet worden aangeboden als de aard van de bloeding verandert, bijv. heviger of hardnekkiger.

HRT aanpassen om ongeplande bloedingen te verminderen

• adherentie en begrip van het gebruik van het voorgeschreven preparaat beoordelen, inclusief de dosis en duur van het progestageen - bijvoorbeeld, zou een gecombineerde pleister of pil toedieningsfouten verminderen in vergelijking met een afzonderlijke oestrogeen en progestageen component.
• alle vrouwen een LNG-IUD van 52 mg aanbieden; dit preparaat vermindert het aantal perioden van ongeplande bloeding in vergelijking met alle andere preparaten
• orale preparaten geven een hoger percentage amenorroe in vergelijking met transdermale preparaten en kunnen, als er geen risicofactoren voor trombose zijn, worden aangeboden als a) eerstelijnstherapie of b) aan vrouwen die terugkerende onregelmatige bloedingen hebben met transdermale preparaten.
• vaginale oestrogenen aanbieden bij atrofische bevindingen bij onderzoek

Referentie:

1. NICE (juni 2015). Vermoeden van kanker: herkenning en verwijzing.
2. BMS (British Menopause Society) Gezamenlijke richtlijn (april 2024). Behandeling van ongeplande bloedingen bij hormoonvervangingstherapie (HRT)