Vulvodynie

• Vulvodynie
  • term die gebruikt wordt om onverklaarbare vulvaire pijn, seksuele disfunctie en daaruit voortvloeiende psychologische beperkingen te beschrijven (1,2)
  • is chronische vulvale pijn die langer dan drie maanden aanhoudt zonder aanwijsbare oorzaak, en wordt geclassificeerd als primair (aanwezig vanaf het eerste fysieke contact) of secundair (ontstaan na een aanvankelijke pijnvrije periode) (3)
  • samenvattende kenmerken (4)
    • als er een oorzaak voor de aandoening aanwezig is (lichen sclerose, ontsteking, etc.), is er geen sprake van vulvodynie
    • symptomen kunnen beschreven worden als jeuk, branden, steken, irritatie, steken en/of rauwheid
    • de classificatie van vulvodynie is gebaseerd op de beschrijving van de pijn zelf
      • de symptomen kunnen de hele vulva betreffen (gegeneraliseerde vulvodynie) of gelokaliseerd zijn in bepaalde delen van de genitaliën zoals de clitoris (clitorodynie) of het vestibule van de vagina (vestibulodynie)
      • afhankelijk van of er een uitlokkend aspect is of niet, kan de vulvodynie uitgelokte vulvodynie zijn (veroorzaakt door het plaatsen van een uitstrijkje, seksuele gemeenschap), niet-uitgelokte vulvodynie (als er geen uitlokkend aspect is), of gemengd
      • kan worden onderverdeeld in intermitterend, aanhoudend, constant, onmiddellijk of vertraagd
    • sommige patiënten ervaren allodynie (gedefinieerd als pijn als gevolg van stimuli die normaal geen pijn veroorzaken), zoals aanraking of druk
  • de incidentie van vulvodynie kan meer dan 15% zijn onder patiënten die een gynaecologische kliniek bezoeken.
• Onderzoek en diagnose:
  • evaluatie van de patiënt met vulvodynie moet bestaan uit een gedetailleerde medische en seksuele anamnese, systemisch en bekkenonderzoek, microbiologische kweken, colposcopie en biopsie indien nodig.
    • De diagnose vulvodynie wordt gesteld op basis van het principe van exclusie. (4)
      • uitsluiting van alle andere behandelbare oorzaken is verplicht voordat de diagnose vulvodynie wordt gesteld
      • gedetailleerde anamnese is noodzakelijk op basis van schriftelijke gegevens van de patiënt, waaronder de duur van het pijnsyndroom, gedetailleerde geschiedenis van de medische aandoening, seksuele voorgeschiedenis, allergieën en eerdere behandeling
      • een goede kennis van de anatomie van de vulva is van uitzonderlijk belang voor het stellen van de diagnose

Afbeelding in modaal venster openen

• een wattenstaafje wordt gebruikt om de pijnzones te identificeren

Afbeelding in modaal venster openen

• demonstreer met een wattenstaafje op een neutrale plaats (bijv. de binnenkant van de dij) dat u zachtjes op verschillende punten van de vulva drukt (3)
  • vraag de patiënt om de pijn te beoordelen op een schaal van 0-10, waarbij 0 staat voor geen pijn en 10 voor de ergst mogelijke pijn.
• is ook om onderscheid te maken tussen gelokaliseerde en gegeneraliseerde vormen van de aandoening.
• vulva en vagina moeten grondig worden onderzocht
  • indien nodig moet de aanwezigheid van een vulvovaginale infectie worden uitgesloten
  • bij het onderzoek wordt de voorkeur gegeven aan glijmiddelen met een lageosmolariteit en pH-waarde om het ongemak tot een minimum te beperken en het vaginale epitheel te beschermen (3)

• Pijn in de vulva kan ook een weerspiegeling zijn van pijn in andere delen van het lichaam, zoals de rug of de flanken.
• Beoordeling van het bewegingsapparaat kan helpen bij het uitsluiten van factoren die geassocieerd worden met vulvodynie, zoals hyperactiviteit van de bekkenspieren en myofasciale of andere biomechanische aandoeningen.
  • een nauwe of strakke vaginale introïtus weerspiegelt meestal een verhoogde tonus van de levator ani-spieren, terwijl een meer meegaande en flexibele opening wordt gepalpeerd wanneer deze spieren ontspannen zijn (3)
    • de meest effectieve palpatie van de m. obturator internus is terwijl de patiënt het bovenbeen actief abduceert, wat de spanning in de spier verhoogt
      • wanneer de patiënt het been ontspant, wordt de spier zachter, waardoor de basistoon duidelijker kan worden beoordeeld.

• Behandeling
  • algemene maatregelen bij de behandeling van vulvodynie
    • het nemen van maatregelen voor delicate genitale hygiëne is noodzakelijk (4)
      • gebruik van niet-irriterend, katoenen ondergoed, vermijd het gebruik van vulvaire irriterende middelen (parfums, shampoos, douches) en gebruik van zachte, niet-irriterende zepen
        • het is mogelijk om de vulva alleen met schoon water te reinigen en daarna een vochtvasthoudend emolliënt te gebruiken in het betreffende gebied om overmatige uitdroging te voorkomen en als barrière te werken
        • tijdens de menstruatie wordt het gebruik van fijn katoenen maandverband sterk aanbevolen
        • goed drogen en reinigen van de vulva na het urineren is noodzakelijk
        • goede smering met niet-irriterende middelen is aan te bevelen voor seksuele gemeenschap
  • behandel alle geïdentificeerde pathologieën die verband houden met vulvalpijn volgens lokale protocollen en richtlijnen (3)
    • granulatieweefsel kan bijvoorbeeld vulvalpijn veroorzaken en kan optreden als onderdeel van het genezingsproces bij perineale of vaginale scheuren postpartum.
      • als bij onderzoek granulatieweefsel wordt gevonden, kan het granulatieweefsel worden dichtgeschroeid met zilvernitraat om de bijbehorende pijn in de vulval te behandelen
    • Uitsluitend lokale oestrogenen kunnen worden gebruikt in gevallen van het urogenitaal syndroom van de menopauze.
  • idiopathische vulvodynie
    • de behandeling van vulvodynie is geïndividualiseerd en multimodaal, en omvat aanpassingen van de levensstijl, psychotherapie, psychoseksuele begeleiding, bekkenbodemfysiotherapie, geneesmiddelen en in zeldzame gevallen chirurgische ingrepen (3)
    • fysiotherapie (4)
      • omvat beoordeling van de bekkenspieren, gewrichten, fasciën en ligamenten van de patiënt
      • Beoordeling van de aangrenzende bekkenorganen - urineblaas, dikke darm - is ook noodzakelijk.
      • de meeste therapieën omvatten wekelijkse sessies van een of twee uur, die meestal gericht zijn op training van de spieren van de bekkenbodem, mobilisatie van weke delen, gewrichtsmanipulatie, spierontspanning en algemene toonbalans
    • lokale preparaten
      • de meest gebruikte lokale medicatie is lidocaïnezalf 5%, die 30 minuten voor de seks wordt gebruikt of wanneer de patiënt klachten heeft (4)
        • mannelijke seksuele partners kunnen gevoelloosheid van de penis ervaren en moeten oraal contact vermijden
        • In een review wordt echter opgemerkt (3) "...Gebaseerd op onze ervaring met onthullingen van patiënten, kan tijdelijke pijnvermindering geslachtsgemeenschap vergemakkelijken ten gunste van de partner in plaats van symptoomverbetering te bevorderen voor de patiënt. Bovendien kunnen patiënten een hekel hebben aan het gevoel dat hun huid gevoelloos is, vooral tijdens penetrerende geslachtsgemeenschap. Als patiënten besluiten om lidocaïne te gebruiken voor tijdelijke verlichting van de symptomen, vertel hen dan dat huidgevoeligheid kan ontstaan na gebruik...".
    • elektrische stimulatie
      • een opkomende behandeling voor vulvodynie is transcutane elektrische zenuwstimulatie (4)
    • tricyclische antidepressiva en andere medicijnen die gebruikt worden om neuropathische pijn te behandelen zijn soms nuttig als aanvulling op behandeling met biofeedback
    • chirurgie
      • wanneer een reeks niet-chirurgische methoden is geprobeerd en mislukt en de pijn gelokaliseerd is in het vestibulum, kan vestibulectomie een effectieve behandeling zijn (4)
        • staat voor een excisie in het gebied van het pijnlijke deel van de vestibule tot de laterale vestibulaire wanden op de lijn van Hart, met inbegrip van alle gevoelige delen die zich uitstrekken tot de vestibule anterior, indien nodig.

Referentie:

1. Paavonen J. Vulvodynia-a complex syndrome of vulvar pain, Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74: 243-247.
2. Glazer HI, Ledger WJ. Herziening van de klinische behandeling van vulvodynie. Rev Gynaecol Pract 2002;2: 83-90.
3. Braunstein M et al. Vulvodynie (chronische vulvalpijn).BMJ 2026; 392.
4. Vasileva P, Strashilov SA, Yordanov AD. Etiologie, diagnose en klinische behandeling van vulvodynie. Prz Menopauzalny. 2020 Mar;19(1):44-48.0(4):283-90.