Antiplatelinetherapie in de eerstelijnszorg - secundaire preventie van hart- en vaatziekten (CVD)

Antiplaatjestherapie in de eerstelijnszorg met betrekking tot secundaire preventie van hart- en vaatziekten

• aspirine:
  • laaggedoseerde aspirine (75 mg per dag) wordt onbeperkt aanbevolen voor secundaire preventie op lange termijn na een myocardinfarct (MI) en bij mensen met symptomatische perifere arteriële aandoeningen.
  • NICE stelt dat (2):
    • aspirine moet worden aangeboden aan alle mensen na een MI en moet onbeperkt worden voortgezet, tenzij ze geen aspirine verdragen of een indicatie hebben voor antistolling
    • aspirine moet worden aangeboden aan mensen die meer dan 12 maanden geleden een MI hebben gehad en dit gedurende onbepaalde tijd moeten voortzetten
    • bij overgevoeligheid voor aspirine moet clopidogrel monotherapie als alternatieve behandeling worden overwogen
      
      
• dipyridamol:
  • MR-dipyridamol 200mg tweemaal daags plus een lage dosis aspirine (50mg of 75mg per dag) wordt aanbevolen voor secundaire preventie na een ischemische beroerte of een voorbijgaande ischemische aanval (TIA) gedurende een periode van twee jaar vanaf het meest recente voorval
  • na twee jaar combinatiebehandeling, of als dipyridamol niet wordt verdragen, dient de preventieve therapie terug te keren naar langdurige behandeling met alleen aspirine in lage dosis.
  • NICE stelt echter dat clopidogrel de antiplateletbehandeling bij uitstek is voor secundaire preventie van ischemische beroerte op de lange termijn (3).
    
    
• clopidogrel:
  • clopidogrel 75 mg per dag is een geschikt alternatief voor aspirine (of aspirine plus MR-dipyridamol na een beroerte) wanneer aspirine gecontra-indiceerd is of echt niet wordt verdragen (d.w.z. bewezen overgevoeligheid voor aspirinebevattende geneesmiddelen of geschiedenis van ernstige dyspepsie veroorzaakt door een lage dosis aspirine)
  • bij patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS) zonder ST-segmentelevatie en met een matig tot hoog risico op een MI of overlijden, moet clopidogrel 75 mg per dag worden overwogen in combinatie met een lage dosis aspirine (75 mg per dag) gedurende maximaal 12 maanden na het meest recente acute voorval. Na deze periode moet worden teruggekeerd naar alleen aspirine met een lage dosis.
  • Met betrekking tot secundaire preventie van MI stelt NICE dat (2):
    • clopidogrel als behandelingsoptie moet worden aangeboden gedurende maximaal 12 maanden aan:
      • mensen die een NSTEMI hebben gehad, ongeacht de behandeling
      • mensen die een STEMI hebben gehad en een bare-metal of drug-eluting stent hebben gekregen
      • clopidogrel als behandelingsoptie gedurende ten minste 1 maand aan te bieden en te overwegen dit gedurende maximaal 12 maanden voort te zetten bij:
        • mensen die een STEMI hebben gehad en medische behandeling met of zonder reperfusiebehandeling met een fibrinolytisch middel
    • het tweede antiplateletmiddel gedurende maximaal 12 maanden te gebruiken bij mensen die een STEMI hebben gehad en een coronaire bypassoperatie (CABG) hebben ondergaan
    • clopidogrel in plaats van aspirine aanbieden aan mensen die ook een andere klinische vaatziekte hebben en die
      • een MI hebben gehad en gestopt zijn met dubbele antiplatelettherapie of
      • meer dan 12 maanden geleden een MI hebben gehad
      • d.w.z. als een patiënt met een MI aanwijzingen heeft voor andere klinische vaatziekten (bijv. PVD, cerebrovasculaire aandoening), dan moet de patiënt na twaalf maanden clopidogrel gebruiken en geen aspirine.

Opmerkingen:

• voor patiënten met dyspepsie die een lage dosis aspirine gebruiken, of die risico lopen op gastro-intestinale bloedingen, moet in eerste instantie het voorschrijven van een protonpompremmer worden overwogen voordat wordt overgeschakeld op clopidogrel.

Referentie:

1. MeReC Bulletin 2005; 15(6):21-4.
2. NICE (2013).MI - secundaire preventie Secundaire preventie in de primaire en secundaire zorg voor patiënten na een myocardinfarct.
3. NICE (december 2010).Clopidogrel en gemodificeerde dipyridamole voor de preventie van occlusieve vasculaire events