Behandeling van chronische lymfatische leukemie

Deskundig advies inwinnen. (1,2,3,4)

De vroege stadia (Binet stadium A en B zonder actieve ziekte; Rai 0, I en II zonder symptomen) vereisen geen behandeling.

Aangezien de meeste patiënten met CLL asymptomatisch zijn, wordt behandeling niet voor iedereen aanbevolen.

• de aanbeveling voor behandeling hangt af van ernstige ziekteverschijnselen of snel voortschrijdende ziekte
  • symptomen zoals ernstige vermoeidheid die de dagelijkse activiteiten belemmert, B-symptomen, terugkerende infecties of verhoogde tumorlast zijn een indicatie voor vroegtijdige behandeling
    • snel voortschrijdende ziekte, zoals een absolute verdubbeling van het aantal lymfocyten van minder dan 12 maanden, is ook een indicatie voor vroegtijdige behandeling
      
      
  • vroeg stadium (laag risico) CLL (alleen lymfocytose; Rai stadium 0, Binet stadium A) heeft een geschatte mediane levensverwachting van ongeveer 13 jaar en wordt normaal gesproken niet behandeld
    
    
  • intermediair stadium CLL (lymfocytose met lymfadenopathie, hepatosplenomegalie of beide; Rai stadium I of II, Binet stadium B) heeft een geschatte mediane levensverwachting van 8 jaar en kan worden behandeld als er tekenen van ziekteactiviteit zijn.
    
    
  • gevorderd stadium (hoog risico) CLL (lymfocytose met lymfadenopathie, hepatosplenomegalie of beide, evenals aan merginfiltratie gerelateerde anemie, trombocytopenie of beide; Rai stadium III of IV, Binet stadium C) moet altijd worden behandeld
    • had vroeger een geschatte mediane levensverwachting van slechts 2 jaar, volgens gegevens uit de periode dat alkylerende middelen de primaire behandeling van CLL vormden
    • De overleving is aanzienlijk verbeterd met het meer recente, wijdverspreide gebruik van de nieuwe middelen. Zo blijft 83% van de patiënten met CLL 5 jaar na het starten van eerstelijns ibrutinib in leven en 55% van de patiënten met recidief of refractaire CLL blijft 7 jaar na het starten van ibrutinib salvage therapie in leven.

Indicaties voor behandeling van patiënten met CLL zijn onder andere ziekte in een laat stadium, aanwijzingen voor snelle ziekteprogressie of ziektegerelateerde symptomen

• de Bruton tyrosinekinase (BTK) en hosphoinositide 3-kinase (PI3K) remmers en venetoclax hebben de op chemotherapie gebaseerde behandelingen vervangen voor de meeste patiënten met deze leukemie
  
  
• de BTK-remmers (d.w.z. ibrutinib en acalabrutinib) induceren duurzame remissies bij de meerderheid van de patiënten
  
  
• de B-cel lymfoom 2 (BCL2) antagonist venetoclax wordt meestal gedurende een beperkte tijd gegeven, samen met anti-CD20 antilichamen, om diepe remissies te induceren, maar er kunnen resistente klonen ontstaan en klinische terugvallen, vooral bij patiënten met een hoog risico

• het gebruik van chemo-immunotherapie neemt gestaag af, gezien de betere bijwerkingen en de verbeterde overleving met de nieuwe middelen
  • een uitzondering is de kleine groep jongere, fitte patiënten met CLL met een laag risico, die vaak meer dan 10 jaar in remissie blijven na behandeling met het FCR-regime (fludarabine, cyclofosfamide en rituximab)
• corticosteroïden - lymfocytisch en niet myelosuppressief. Geïndiceerd bij ernstig beenmergfalen en/of bij autoimmuunverschijnselen. Voortgezet gebruik is gecontra-indiceerd vanwege infectierisico.
• radiotherapie - om gelokaliseerde lymfadenopathie te behandelen als deze obstructief of ontsierend is, of pijnlijke splenomegalie
• ondersteunende zorg - regelmatige transfusies
• allogene stamceltransplantatie
  • de enige curatieve therapie
  • gebruikt bij hoog risico [del(17p), del(11q)] en/of refractaire ziekte (1)
• splenectomie - als autoimmuunverschijnselen niet onder controle zijn

Referenties:

1. Eichhorst B, Robak T, Montserrat E, et al; ESMO Richtlijnen Commissie. Chronische lymfatische leukemie: ESMO klinische praktijkrichtlijnen voor diagnose, behandeling en follow-up. Ann Oncol. 2021 Jan;32(1):23-33.
2. Hallek M, Al-Sawaf O. Chronische lymfocytaire leukemie: 2022 update over diagnostische en therapeutische procedures. Am J Hematol. 2021 Dec 1;96(12):1679-705.
3. Walewska R, Parry-Jones N, Eyre TA, et al. Richtlijn voor de behandeling van chronische lymfatische leukemie. Br J Haematol. 2022 Jun;197(5):544-57.
4. Burger JA. Behandeling van chronische lymfocytaire leukemie. N Engl J Med 2020;383:460-73.