Arts noodtas

Deze pagina van GPnotebook is afgeleid van suggesties voor de inhoud van de dokterstas die zijn gedaan in beoordelingen van Drug and Therapeutics Bulletin (1,2):

Analgesia

Voorgestelde pijnstillers voor in de dokterstas zijn onder andere

• diamorfine - dit is een effectieve behandeling voor volwassenen met ernstige pijn (5mg of 10mg in ampullen voor reconstitutie met water voor injectie)
  • bij een volwassene toegediend als 1,25-5mg door langzame i.v. injectie, vooral als de patiënt in shock is of perifere vasoconstrictie heeft, of 5-10mg subcutaan of intramusculair.
  • een alternatief voor diamorfine is morfine (10mg/ml injectie; 10mg/5ml orale oplossing), dat subcutaan (maar niet als de patiënt oedemateus is) of intramusculair kan worden toegediend in een dosis van 10mg (15mg voor zwaardere, goed gespierde patiënten); door langzame (2mg/minuut) intraveneuze injectie in een dosis van 2,5-7,5mg; of oraal in een dosis van 5-20mg.
  • de status van gereguleerde drugs voor diamorfine en morfine (geen orale oplossingen <13mg/5mL) betekent natuurlijk dat ze in een zak of container moeten worden opgeborgen in een veilige en afgesloten ruimte (bijv. koffer of kast) en dat het gebruik ervan moet worden geregistreerd in een register van gereguleerde drugs.
• diclofenac (25mg/ml injectie) - toegediend aan volwassenen intramusculair diep in de bilspier; nuttig bij botpijn, ureteriekoliek, acute rugpijn en andere musculoskeletale pijn. De dosis kan na 30 minuten worden herhaald, waarbij de tweede dosis in de andere bil wordt toegediend. Een alternatieve manier om diclofenac toe te dienen is via zetpillen. De maximale dosis diclofenac voor volwassenen via welke route dan ook is 150 mg.
• paracetamol (500mg tabletten en 120mg/5ml orale oplossing of suspensie voor kinderen)
• ibuprofen (100mg/5ml suspensie) - dit is ook nuttig om koorts te verlagen bij jonge kinderen

.Overdosis opioïden

• naloxon (400mg/ml injectie) - dit moet in de dokterstas zitten van elke huisarts die diamorfine mag toedienen. Als er sprake is van een acute opioïdenoverdosis (d.w.z. als er sprake is van coma, bradypneu en spitse pupillen) bij een volwassene, moet 0,8-2 mg worden gegeven. In de meeste gevallen moet de eerste dosis naloxon intramusculair worden toegediend omdat dit een snelle en mogelijk agressieve opwinding, die volgt op i.v. toediening, voorkomt.
  • naloxone heeft een kortere werkingsduur dan veel opioïden en nauwgezet toezicht en herhaalde injecties kunnen nodig zijn, afhankelijk van de ademhalingsfrequentie en de diepte van het coma (de dosis kan elke 2-3 minuten worden herhaald tot een maximum van 10 mg).
    • Als er na het toedienen van de maximale dosis nog steeds geen reactie is, moet de diagnose van een opioïdenoverdosis in twijfel worden getrokken - let er wel op dat de genoemde doses naloxon mogelijk te laag zijn voor het behandelen van een overdosis bij mensen die langdurig opioïden hebben gebruikt.
    • elke patiënt met een overdosis opioïden moet worden opgenomen in het ziekenhuis, omdat herhaalde doses naloxon of een infuus nodig kunnen zijn.

Astma

Bij acute astma:

• initiële behandeling is bèta-agonist toegediend via een groot volume spacer of vernevelaar, bijv. salbutamol (1mg/1ml vernevelaaroplossing) 2,5-5mg
• Bij acute astma kan corticosteroïdentherapie geïndiceerd zijn. Ofwel prednisolon als de patiënt kan slikken of, bij acute ernstige astma, een i.v.bolus van hydrocortison (bij volwassenen, 100mg poeder als natriumsuccinaat voor reconstitutie) toegediend gedurende ten minste 60 seconden.
• Waar mogelijk moet zuurstof met hoge stroomsnelheid worden toegediend.
• Verwijs naar gekoppelde behandeling van acute astma.

Infectie

• benzylpenicilline (600mg flacon voor reconstitutie met natriumchloride of water voor injectie) voor gebruik bij verdenking op bacteriële meningitis
  • als de patiënt allergisch is voor penicilline, moet de patiënt in het algemeen cefotaxime krijgen
  • het is te gevaarlijk om het risico te nemen cefotaxime te gebruiken bij patiënten met een geschiedenis van anafylaxie door penicilline; een niet-beta-lactam alternatief voor dergelijke personen is intraveneus chlooramfenicol (2)
• voor ongecompliceerde pneumonie: amoxicilline of erytromycine indien penicilline-allergisch
  • patiënten die geschikt zijn om thuis te worden behandeld, kunnen worden behandeld met orale antibacteriële middelen; patiënten die intraveneuze antibacteriële middelen nodig hebben, moeten in het ziekenhuis worden opgenomen.
• voor infecties van de urinewegen: trimethoprim
• voor cellulitis of acute huidinfecties: flucloxacilline plus amoxicilline
• orale cefalosporine kan ook worden toegediend als tweedelijnsmedicijn voor urineweginfecties bij ouderen in verpleeghuizen en voor ernstige urineweginfecties
• aciclovir (800 mg tabletten), vijfmaal daags 800 mg gedurende 7 dagen, is nuttig voor de onmiddellijke behandeling van herpes zoster bij een volwassene.

Misselijkheid en braken

• bij volwassenen met vestibulaire stoornissen kan cyclizine (50mg/5ml) worden gebruikt, intramusculair of i.v. toegediend; alternatieven zijn prochloorperazine en metoclopramide. Vanwege het risico op een oculogyrische crisis moet het gebruik van metoclopramide bij patiënten jonger dan 20 jaar worden beperkt tot de behandeling van ernstig hardnekkig braken met een bekende oorzaak (1)
• cyclizine
  • kan ook worden gegeven om de kans op opioïd-geïnduceerd braken te verminderen.
  • Cyclizine wordt echter niet aanbevolen als een patiënt een myocardinfarct heeft gehad omdat het perifere vaatvernauwing veroorzaakt (wat het hemodynamische effect van opioïden tegenwerkt). In deze situatie is metoclopramide een betere keuze.
• domperidon (10mg tabletten; 30mg zetpillen) 10-20mg via de mond, of 60mg rectaal, is een nuttig anti-emeticum vooral voor misselijkheid en braken geassocieerd met cytotoxische therapie
  • heeft ten opzichte van metoclopramide en prochloorperazine het voordeel dat het minder snel dystonie veroorzaakt
  • wordt ook gebruikt voor de behandeling van vrouwen met braken als gevolg van hormonale noodanticonceptie
• metoclopramide en prochloorperazine zijn alternatieve anti-emetica
  • kan acute dystonie veroorzaken, waaronder een oculogyrische crisis, vooral bij jonge en oudere mensen. Dit effect kan worden omgekeerd door procyclidine (5mg/ml injectie). Een dosis van 5-10 mg (soms meer dan 10 mg), intramusculair of intraveneus toegediend, is meestal na 5-10 minuten effectief, maar het kan tot 30 minuten duren voordat verlichting optreedt.

Pyschiatrische noodgevallen

• bij acuut angstige, geagiteerde of psychotische volwassenen zijn een goede verstandhouding opbouwen en proberen hen te kalmeren geschiktere noodmaatregelen dan medicatie geven
  • als er bezorgdheid is over de persoonlijke veiligheid, mag de huisarts de patiënt niet alleen bezoeken
  • als medicatie voor het verminderen van angst of agitatie nodig wordt geacht, moet deze waar mogelijk via de mond worden toegediend in plaats van via een injectie
    • als parenterale behandeling (bijvoorbeeld voor snelle kalmering) nodig is, is de intramusculaire route veiliger dan de intraveneuze route.
    • orale behandelingsopties zijn onder andere
      • haloperidol (1,5mg tabletten) 1,5-5mg, of,
      • lorazepam (1mg tabletten) 1-2mg
      • De dosering is afhankelijk van het gewicht van de patiënt en de mate van psychiatrische stoornis.
  • een patiënt die erg geagiteerd, hyperactief of gewelddadig is kan 2-10 mg haloperidol (5mg/mL injectie) intramusculair toegediend krijgen of 1-2 mg lorazepam (4mg/mL injectie) intramusculair.
    • haloperidol, chloorpromazine, metoclopramide en prochloorperazine kunnen een oculogyrische crisis of acute dystonie veroorzaken (vooral bij jonge en zeer oude mensen) en dit kan worden omgekeerd door procyclidine (5mg/5ml) 5-10mg dosis bij een volwassene intramusculair toegediend, en herhaald na 20 minuten als de symptomen aanhouden
  • voor een patiënt met acute agitatie als gevolg van een organische ziekte is behandeling met lorazepam 1-2mg oraal redelijk
    • De dosis hangt af van de grootte van de patiënt en de mate van agitatie.
    • Als de patiënt te geagiteerd is om medicijnen via de mond in te nemen, moet parenteraal lorazepam worden gegeven.
    • als ademhalingsdepressie optreedt (hoewel onwaarschijnlijk met de aanbevolen intramusculaire doses), kan deze snel worden omgekeerd door flumazenil te geven
    • flumazenil is gecontra-indiceerd bij patiënten met levensbedreigende aandoeningen die onder controle worden gehouden door benzodiazepinen (bijv. verhoogde intracraniële druk of status epilepticus)
    • patiënten met een door benzodiazepine geïnduceerde ademhalingsdepressie dienen te worden opgenomen in het ziekenhuis.

Bloeding

• infuus met natriumchloride (0,9%, 500 ml) met een infuusset en intraveneuze canule - dit vergemakkelijkt de vervanging van het vloeistofvolume bij patiënten met ernstige bloedingen
• bij ernstige bloedingen na een bevalling of onvolledige miskraam
  • syntometrine intramusculair toegediend (intraveneus gebruik wordt niet langer aanbevolen), stopt vaak de bloeding na een bevalling of een onvolledige miskraam.

Uitdroging

• orale rehydratatiezouten

Diabetische noodgevallen

• glucose voor hypoglykemie - verkrijgbaar als orale gel in een dispenser (Hypostop)
• glucagon (1mg/ml injectie) is nuttig als glucose niet werkt of niet kan worden toegediend
  • Als een volwassen patiënt na 10 minuten niet reageert op glucagon, of als een patiënt al enige tijd hypoglykemisch is en zijn leverglycogeenvoorraad is uitgeput, moet maximaal 50 ml intraveneuze glucoseoplossing (20% intraveneus infuus) via een grote naald in een grote ader worden toegediend.
  • Als de hypoglykemie is veroorzaakt door een oraal antidiabeticum of een overdosis insuline, moet de patiënt naar het ziekenhuis worden overgebracht (2).

Anafylaxie

• De luchtweg moet worden veiliggesteld en om de bloeddruk te herstellen moet de patiënt op de rug worden gelegd met de voeten boven het hoofd.
• epinefrine (adrenaline) (ampullen van 1 mg/ml, d.w.z. 1:1000)
  • moet intramusculair of subcutaan worden toegediend bij anafylaxie of acuut angio-oedeem met dreigende luchtwegobstructie
• chloorfenamine (chloorfeniramine) (10mg/mL injectie)

Aanvallen:

• het middel bij uitstek voor de initiële behandeling van status epilepticus bij volwassenen is lorazepam (4mg/ml injectie) 4mg door langzame intraveneuze injectie in een grote ader
• rectaal diazepam is een alternatief voor langdurige of seriële aanvallen en voor status epilepticus bij volwassenen
• midazolam dat langs orale weg wordt toegediend (bijv. via een injectiespuit) kan voor sommige patiënten acceptabeler zijn, hoewel het niet is toegelaten voor deze indicatie.

Myocardinfarct:

• aspirine (300 mg oplosbare tabletten)
• diamorfine voor analgesie
  • Diiamorfine mag niet intramusculair worden geïnjecteerd bij patiënten met een myocardinfarct omdat dit het pijnstillende effect kan vertragen en ineffectief kan zijn bij een patiënt met shock. Het kan ook het risico op plaatselijke bloedingen in de spier verhogen als de patiënt vervolgens een trombolytisch geneesmiddel toegediend krijgt.
• atropine (600mcg/mL), 300mcg i.v. oplopend tot 1mg indien nodig, dient te worden toegediend als de patiënt bradycardie (polsslag < 50 slagen per minuut) plus hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg) heeft.
• glycerylnitraatspray
• zuurstof, indien aanwezig, moet ook worden toegediend in de hoogst mogelijke concentratie (op voorwaarde dat de patiënt geen chronische obstructieve longziekte heeft)
• Sommige huisartsen willen patiënten met klinische en ECG-gegevens van een acuut myocardinfarct trombolytische therapie geven om ervoor te zorgen dat deze behandeling zo snel mogelijk wordt gegeven (2) - de trombolytische behandeling moet samen met de plaatselijke gespecialiseerde cardiologen worden bepaald.

Hartfalen links

• furosemide (frusemide) (10mg/ml injectie) 20-50mg moet worden gegeven
• diamorfine (5 mg poeder voor reconstitutie met water voor injectie) moet worden gegeven (met een anti-emeticum) door langzame intraveneuze injectie (1 mg/minuut) in een dosis van 2,5-5 mg voor symptomatische verlichting bij acuut linkerventrikelfalen.
• glyceryltrinitraat kan helpen bij het verlichten van longoedeem bij acuut linkerventrikelfalen
• zuurstof, indien aanwezig, moet ook worden toegediend in de hoogst mogelijke concentratie (tenzij de patiënt een chronisch obstructieve longziekte heeft)

Om longoedeem te verlichten dient 20-50 mg furosemide* (10mg/ml injectie) te worden gegeven via een langzame intraveneuze injectie.

Hypoadrenalisme

• Voor acute hypoadrenalisme (resulterend in shock en hypotensie) is waarschijnlijk een ziekenhuisopname nodig voor i.v. vloeistoffen en regelmatige parenterale hydrocortison. Bij een volwassene levert 100 mg hydrocortison via een langzame i.v. of intramusculaire injectie gedurende 4-6 uur voldoende circulerende corticosteroïden voor ernstige stress.
• Patiënten die een hypoadrenale crisis hebben doorgemaakt waarvoor parenterale therapie nodig is, moeten worden opgenomen in het ziekenhuis, behalve in de mildste gevallen.

Houd er rekening mee dat de samenvatting van de productkenmerken moet worden geraadpleegd voordat een geneesmiddel wordt voorgeschreven dat in dit gedeelte van Huisartsennotitie wordt genoemd.

Referentie:

1. Drug and Therapeutics Bulletin 2000; 38 (9): 65-68
2. Geneesmiddelen en Therapeutica Bulletin 2005;43(9): 65-68.