Natuurlijke geschiedenis van chronische hepatitis B

Het natuurlijke beloop van chronische hepatitis B kan worden onderverdeeld in fasen die elk vele jaren kunnen duren (1):

• immunotolerante fase
  • bij mensen die bij de geboorte of in de vroege kinderjaren worden getroffen, treedt aanvankelijk een 'immunotolerante' fase in waarin het immuunsysteem het virus niet actief bestrijdt
  • het virus vermenigvuldigt zich snel tijdens deze immunotolerante fase - maar de persoon heeft meestal geen symptomen
  • de persoon is zeer besmettelijk en kan andere leden van het gezin en de gemeenschap besmetten
  • De immunotolerante fase kan vele jaren duren voordat de ziekte actief wordt.
• incubatie
  • de incubatietijd voor hepatitis B-infectie varieert van 40-160 dagen (gemiddeld 60-90 dagen)
• actieve chronische hepatitis B
  • het eerste stadium van actieve ziekte omvat een periode van toenemende inflammatoire levernecrose als het immuunsysteem het virus begint te bestrijden
  • gekenmerkt door verhoogde niveaus van viraal DNA in het bloed, aanhoudend verhoogde niveaus van alanine aminotransferase (ALT) en aspartaat aminotransferase (AST) en bewijs van levernecrose en ontsteking op biopsie
  • de leverschade veroorzaakt door infectie en ontsteking kan uiteindelijk levercirrose veroorzaken
  • progressie naar cirrose vindt plaats met een jaarlijks percentage van 2-5,5% (cumulatieve 5-jaars progressie van 8-20%)
• HBeAg seroconversie
  • indien geïnfecteerd met een HBeAg-positieve vorm van het virus, treedt de volgende fase van de infectie op wanneer de ontsteking voldoende intens wordt om lysis van geïnfecteerde hepatocyten te veroorzaken
  • Dit veroorzaakt een 'flare' van de ziekte met symptomen die lijken op acute hepatitis B en leidt tot de ontwikkeling van antilichamen tegen het 'e'-antigeen. Dit wordt 'HBeAg-seroconversie' genoemd. De seroconversie gaat gepaard met een goede levenskwaliteit en een relatief laag risico op ziekteprogressie. Dit wordt de 'inactieve HBsAg-dragertoestand' genoemd omdat patiënten hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) blijven uitscheiden.
    • spontane seroconversie is 5-10% per jaar, hoewel dit verschilt per populatie
    • zodra seroconversie heeft plaatsgevonden, blijven de meeste mensen inactief HBsAg-drager. Toenemende viremie en terugkerende hepatitis na seroconversie wijzen echter op de opkomst van de HBeAg-negatieve virusstam.
      • HBeAg-negatieve chronische hepatitis B
        • er is een vorm van het virus ontdekt waarbij geïnfecteerde cellen geen HBeAg uitscheiden (soms de 'precore mutant'-stam genoemd)
        • mensen kunnen vanaf het begin geïnfecteerd zijn met de zogenaamde HBeAg-negatieve vorm van het virus, of de virale mutatie kan later in de loop van de infectie ontstaan bij mensen die aanvankelijk geïnfecteerd waren met de HBeAg-positieve vorm van het virus
        • de prevalentie van HBeAg-negatieve hepatitis varieert geografisch; het komt vaker voor in Azië en het Middellandse Zeegebied dan in Noord-Europa
        • infectie met HBeAg-negatieve chronische hepatitis B gaat gepaard met een wisselend beloop en een slechte prognose. Actieve ziekte gaat gepaard met ofwel aanhoudende ALT-verhoging of een grillig patroon van ALT-veranderingen met flare-ups die lijken op acute hepatitis B die ernstig of zelfs fataal kunnen zijn.
        • Weinig patiënten met HBeAg-negatieve chronische hepatitis B bereiken een blijvende remissie. Progressie naar levercirrose treedt naar schatting jaarlijks op bij 8-10% van de mensen met HBeAg-negatieve chronische hepatitis B.
• HBsAg seroconversie
  • ontwikkeling van antistoffen tegen HBsAg, met klaring van HBsAg, komt spontaan voor bij ongeveer 0,5-2% van de mensen met chronische hepatitis B per jaar in westerse landen. In landen waar hepatitis B endemisch is, is het percentage veel lager - tussen 0,05 en 0,08% per jaar.
  • klaring van HBsAg vindt het meest waarschijnlijk plaats in het jaar na HBeAg-seroconversie
  • HBsAg-seroconversie betekent dat de chronische infectie is verdwenen. Varianten van hepatitis B (bekend als 'occulte hepatitis B') die niet geassocieerd worden met aantoonbaar HBsAg door de huidige immunoassays zijn erkend.

Referentie:

1. NICE (februari 2006). Adefovir dipivoxil en peginterferon alfa-2a voor de behandeling van chronische hepatitis B