NICE-richtlijn voor de behandeling van chronische hepatitis B-infectie

NICE-richtlijn voor de behandeling van chronische hepatitis B-infectie

Behandelingsvolgorde bij volwassenen met HBeAg-positieve chronische hepatitis B en gecompenseerde leverziekte

• een 48-weekse kuur met peginterferon alfa-2a dient te worden aangeboden als eerstelijnsbehandeling bij volwassenen met HBeAg-positieve chronische hepatitis B en gecompenseerde leverziekte
• tenofovir disoproxil dient als tweedelijnsbehandeling te worden aangeboden aan mensen die geen HBeAg-seroconversie ondergaan of die recidiveren (opnieuw HBeAg-positief worden na seroconversie) na eerstelijnsbehandeling met peginterferon alfa-2a.
• entecavir moet als alternatieve tweedelijnsbehandeling worden aangeboden aan mensen die tenofovir disoproxil niet verdragen of als dit gecontra-indiceerd is.

Behandelingsvolgorde bij volwassenen met HBeAg-negatieve chronische hepatitis B en gecompenseerde leverziekte

• een 48 weken durende kuur met peginterferon alfa-2a dient te worden aangeboden als eerstelijnsbehandeling bij volwassenen met HBeAg-negatieve chronische hepatitis B en gecompenseerde leverziekte.
• entecavir of tenofovir disoproxil moet als tweedelijnsbehandeling worden aangeboden aan mensen met aantoonbaar HBV-DNA na eerstelijnsbehandeling met peginterferon alfa-2a.

Vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven

• tenofovir disoproxil moet worden aangeboden aan vrouwen met HBV-DNA groter dan 10 ^ 7 IE/ml in het derde trimester om het risico van overdracht van HBV op de baby te verminderen.

Profylactische behandeling tijdens immunosuppressieve therapie

Bij mensen die HBsAg-positief zijn en HBV-DNA groter dan 2000 IE/mlprofylaxe met entecavir of tenofovir disoproxil aanbieden

• start profylaxe vóór aanvang van immunosuppressieve therapie en ga hiermee door tot minimaal 6 maanden na HBeAg-seroconversie en HBV-DNA ondetecteerbaar is.

Bij mensen die HBsAg-positief zijn en HBV DNA lager dan 2000 IE/ml, profylaxe aanbieden:

• lamivudine overwegen indien immunosuppressieve therapie naar verwachting korter dan 6 maanden zal duren
  • controleer maandelijks HBV-DNA bij mensen die worden behandeld met lamivudine en stap over op tenofovir disoproxil als HBV-DNA na 3 maanden nog aantoonbaar is.
• overweeg entecavir of tenofovir disoproxil als de immunosuppressieve therapie naar verwachting langer dan 6 maanden zal duren
• start profylaxe vóór aanvang van immunosuppressieve therapie en ga hiermee door tot minimaal 6 maanden na het stoppen van immunosuppressieve therapie.

Bij sommige patiënten kan levertransplantatie worden overwogen.

Let op - bij bij volwassenen met HBeAg-positieve chronische hepatitis B en gecompenseerde leverziekte;

• een 48 weken durende kuur met peginterferon alfa-2a aanbieden als eerstelijnsbehandeling bij volwassenen met HBeAg-positieve chronische hepatitis B en gecompenseerde leverziekte.
• tenofovir disoproxil als tweedelijnsbehandeling aan te bieden aan mensen die geen HBeAg-seroconversie ondergaan of die recidiveren (opnieuw HBeAg-positief worden na seroconversie) na eerstelijnsbehandeling met peginterferon alfa-2a.
• entecavir aan te bieden als alternatieve tweedelijnsbehandeling aan mensen die tenofovir disoproxil niet verdragen of als dit gecontra-indiceerd is.
• vermijd het gebruik van peginterferon alfa-2a tijdens de zwangerschap tenzij het potentiële voordeel groter is dan het risico. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten effectieve anticonceptie gebruiken tijdens de behandeling.

entecavir en tenofovir zijn orale nucleoside-analogen.

• remt het virale DNA-polymerase dat verantwoordelijk is voor de replicatie van het hepatitis B-virus
  • entecavir en tenofovir hebben een handelsvergunning in het Verenigd Koninkrijk voor de behandeling van chronische HBV-infectie bij volwassenen met gecompenseerde leverziekte en bewijs van actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde serum alanine aminotransferase (ALT) niveaus en histologisch bewijs van actieve ontsteking en/of fibrose.
  • bijwerkingen geassocieerd met het gebruik van nucleoside-analogen zijn onder andere melkverzuring en ernstige hepatomegalie met steatose. Andere gerapporteerde bijwerkingen van entecavir zijn hoofdpijn, vermoeidheid, duizeligheid en misselijkheid. Andere gerapporteerde bijwerkingen van tenofovir disoproxil zijn hoofdpijn, vermoeidheid en gastro-intestinale stoornissen.

• patiënten die HBeAg-positief zijn, wat over het algemeen gepaard gaat met hoge HBV DNA-waarden, en patiënten met chronische actieve hepatitis (met een aanhoudend verhoogde ALT) lopen het meeste risico op de gevolgen van chronische infectie.
• het is momenteel niet bekend welk niveau van HBV DNA geassocieerd is met chronische leverziekte - behandeling wordt echter over het algemeen overwogen bij patiënten met een niveau van >105 kopieën per ml. Een patiënt kan worden behandeld bij lagere HBV DNA-niveaus als hij histologisch bewijs van ziekte heeft.
• er is een kleine groep patiënten bij wie geen HBeAg in het serum aantoonbaar is, maar die desondanks een hoge HBV-virusbelasting hebben.
  • over het algemeen hebben deze patiënten een HBV-mutatie die de productie van HBeAg verhindert (bekend als pre-core mutant virus), en ze kunnen zowel HBeAb-positief als -negatief zijn - in vergelijking met niet-gemuteerd hepatitis B-virus wordt deze variant in verband gebracht met een hogere incidentie van fulminante hepatitis B
• verlaging van het risico op hepatocellulair carcinoom (HCC)
  • behandeling met interferon of nucleoside-analogen verlaagt het risico op HCC aanzienlijk
    • dit onderzoek toonde aan dat, terwijl interferon gunstig was voor patiënten met cirrose, nucleosideanaloge therapie gunstig was voor patiënten zonder cirrose en HBeAg-positieve CHB-infectie (2)

Referentie:

1. NICE. Hepatitis B (chronisch): diagnose en behandeling. Klinische richtlijn CG165. Gepubliceerd juni 2013, laatst bijgewerkt: 20 oktober 2017
2. Sung JJ et al. Meta-analyse: Behandeling van hepatitis B-infectie verlaagt het risico op hepatocellulair carcinoom. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Nov 1;28(9):1067-77.