Behandeling van septikemische shock

Deskundig advies inwinnen. (1,2)

• een CVP-lijn plaatsen
• I.V. vloeistoffen
• overweeg een Swan-Ganz katheter als de patiënt beademing nodig heeft of een hartziekte heeft (de druk wordt op 12-16 mmHg gehouden).
• overweeg combinatie ionotrope/vasopressortherapie als de bloeddruk onder 90 mmHg blijft ondanks adequate CVP (renale dosis dopamine (1-5 mcg/kg/min) en noradrenaline)
• urinekatheter - moet > 30 ml/uur zijn.
• hoge doses prednisolon hebben geen effect
• zuurstof toedienen bij cyanose
• onderliggende infectie behandelen

IV-vloeistoffen bij sepsis (1,2):

• als patiënten ouder dan 16 jaar intraveneuze vloeistofreanimatie nodig hebben, gebruik dan kristalloïden die natrium bevatten tussen 130-154 mmol/liter met een bolus van 500 ml in minder dan 15 minuten
• als kinderen en jongeren tot 16 jaar intraveneuze vloeistofreanimatie nodig hebben, gebruik dan glucosevrije kristalloïden die natrium bevatten tussen 130-154 mmol/liter, met een bolus van 20 ml/kg gedurende minder dan 10 minuten. Houd rekening met reeds bestaande aandoeningen (bijvoorbeeld hartaandoeningen of nieraandoeningen), omdat kleinere vloeistofvolumes nodig kunnen zijn
• als pasgeborenen intraveneuze vloeistofreanimatie nodig hebben, gebruik dan glucosevrije kristalloïden die natrium bevatten tussen 130-154 mmol/liter, met een bolus van 10-20 ml/kg in minder dan 10 minuten.
• Beoordeel de patiënt opnieuw nadat de intraveneuze vloeistofbolus is toegediend en geef een tweede bolus als er geen verbetering optreedt. Als er geen verbetering optreedt na een tweede bolus, waarschuw dan een arts.
• gebruik een pomp, of spuit als er geen pomp beschikbaar is, om intraveneuze vloeistoffen toe te dienen voor reanimatie bij kinderen jonger dan 12 jaar met verdenking op sepsis die vloeistoffen in bolusvorm nodig hebben
• als u een pomp of debietregelaar gebruikt om intraveneuze vloeistoffen toe te dienen voor reanimatie bij mensen ouder dan 12 jaar met een vermoeden van sepsis die vloeistoffen in bolusvorm nodig hebben, zorg er dan voor dat het apparaat vloeistof met de vereiste snelheid kan toedienen, bijvoorbeeld ten minste 2000 ml/uur bij volwassenen
• gebruik geen oplossingen op basis van zetmeel of hydroxyethylzetmeel voor vloeistofresuscitatie bij mensen met sepsis
• overweeg humane albumineoplossing 4-5% alleen voor vloeistofresuscitatie bij patiënten met sepsis en shock.

Opmerkingen:

• uit onderzoek (3) is gebleken dat het gebruik van intensieve insulinetherapie kritisch zieke patiënten met sepsis blootstelt aan een verhoogd risico op ernstige ongewenste voorvallen die verband houden met hypoglykemie
• steroïden bij septische shock (4,5):
  • hydrocortison wordt veel gebruikt bij patiënten met septische shock, hoewel een overlevingsvoordeel alleen is gerapporteerd bij patiënten die hypotensief bleven na vocht- en vasopressorreanimatie en bij wie de plasmacortisolspiegels niet voldoende stegen na toediening van corticotropine
  • Sprung e.a. vonden dat hydrocortison de overleving of omkering van shock bij patiënten met septische shock niet verbeterde, noch in het algemeen noch bij patiënten die niet reageerden op corticotropine, hoewel hydrocortison de omkering van shock versnelde bij patiënten bij wie de shock werd omgekeerd (4)
  • een consensusverklaring suggereert dat het voordeel van behandeling met glucocorticoïden op dit moment beperkt lijkt te zijn tot patiënten met vasopressor-afhankelijke septische shock en patiënten met vroeg ernstig acuut respiratoir distress syndroom (PaO2/FiO2 van < 200 en binnen 14 dagen na ontstaan) (5)
• vasopressine wordt vaak gebruikt als aanvulling op catecholaminen om de bloeddruk te ondersteunen in refractaire septische shock, maar het effect op mortaliteit is onbekend (6)
  • Uit onderzoek is gebleken dat vasopressine in lage dosis de mortaliteit niet verminderde in vergelijking met noradrenaline bij patiënten met septische shock die werden behandeld met catecholamine-vasopressiva.

Referentie:

1. NICE. Vermoedelijke sepsis: herkenning, diagnose en vroegtijdige behandeling. NICE-richtlijn NG51. Gepubliceerd in juli 2016, laatst bijgewerkt in maart 2024.
2. Nguyen HB et al. Emergency Department Sepsis Education Program and Strategies to Improve Survival (ED-SEPSIS) Working Group. Ernstige sepsis en septische shock: literatuuroverzicht en richtlijnen voor spoedeisende hulp. Ann Emerg Med. 2006 Jul;48(1):28-54.
3. Brunkhorst FM et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39.
4. Sprung CL et al.Hydrocortisontherapie voor patiënten met septische shock. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):111- 24.
5. Marik PE et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008 Jun;36(6):1937-49
6. Russell JA et al. Vasopressine versus noradrenaline-infusie bij patiënten met septische shock. N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):877-87.