Interactie tussen clopidogrel en protonpompremmers (PPI )

• interactie tussen clopidogrel en PPI's
  • Gelijktijdig gebruik van een protonpompremmer (PPI) met clopidogrel moet worden vermeden tenzij dit essentieel wordt geacht. Dit komt door de bezorgdheid dat PPI's de effectiviteit van clopidogrel kunnen verminderen.
    • In het Verenigd Koninkrijk heeft de MHRA het volgende advies uitgebracht:
      • de noodzaak van PPI-therapie bij patiënten die ook clopidogrel gebruiken, moet bij hun volgende afspraak worden beoordeeld: vermijd gelijktijdig gebruik van deze geneesmiddelen tenzij dit als essentieel wordt beschouwd
      • schrijf PPI's waar mogelijk voor in overeenstemming met de indicaties waarvoor ze zijn toegelaten
      • controleren of patiënten die clopidogrel gebruiken omeprazol zonder recept kopen en overwegen of een andere gastro-intestinale (GI) therapie geschikter zou zijn
    • voor patiënten die clopidogrel moeten blijven gebruiken en ook gastroprotectie nodig hebben, is er momenteel onvoldoende bewijs om H2-receptorantagonisten (H2RA's) of andere GI-therapieën aan te bevelen als alternatief voor PPI's (1)
• in het licht van het meest recente bewijs is het eerdere advies over gelijktijdig gebruik van clopidogrel met protonpompremmers nu gewijzigd. Het gebruik van omeprazol of esomeprazol met clopidogrel moet worden afgeraden. Het huidige bewijs ondersteunt uitbreiding van dit advies naar andere PPI's niet (2)
• De productinformatie voor clopidogrel is onlangs bijgewerkt op basis van farmacokinetische en farmacodynamische gegevens en enkele klinische resultaten, waaruit bleek dat omeprazol het CYP2C19-isoenzym (dat clopidogrel metaboliseert tot de actieve metaboliet) competitief remt, het vermogen van clopidogrel om trombocytenaggregatie te remmen vermindert en het gunstige effect van clopidogrel bij patiënten vermindert.
  • hoewel het bewijs voor een vergelijkbaar effect op het clopidogrelmetabolisme met de andere PPI's relatief schaars was, werd een voorzorgsaanpak voor de hele klasse aangenomen in het licht van de bevindingen van enkele klinische uitkomststudies die wijzen op een verzwakking van het cardioprotectieve effect van clopidogrel door andere PPI's dan omeprazol
  • in mei 2009 heeft het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) van de EU geconcludeerd dat gelijktijdig gebruik van PPI's met clopidogrel moet worden vermeden, tenzij dit essentieel wordt geacht
    • Het beschikbare bewijs voor een interactie tussen clopidogrel en PPI's is daarom niet volledig consistent. Niettemin suggereren farmacokinetische, farmacodynamische en sommige klinische uitkomstgegevens een significante interactie voor omeprazol, en er is ook enig bewijs met betrekking tot esomeprazol.
      
      
  • Advies voor professionals in de gezondheidszorg:
    
    
    • Gelijktijdig gebruik van clopidogrel en omeprazol of esomeprazol moet worden afgeraden, tenzij dit als essentieel wordt beschouwd.
      
      
    • artsen moeten controleren of patiënten die clopidogrel gebruiken ook omeprazol zonder recept kopen en overwegen of andere gastro-intestinale therapieën geschikter zouden zijn
      
      
    • apothekers moeten controleren of patiënten die omeprazol kopen ook clopidogrel gebruiken.
      
      
    • andere PPI's dan omeprazol of esomeprazol overwegen bij patiënten die clopidogrel gebruiken. Andere gastro-intestinale behandelingen zoals H2-blokkers (behalve cimetidine) of maagzuurremmers kunnen bij sommige patiënten geschikter zijn.
      
      
    • ontmoedig gelijktijdig gebruik van andere bekende CYP2C19-remmende geneesmiddelen met clopidogrel omdat deze naar verwachting een vergelijkbaar effect zullen hebben als omeprazol en esomeprazol (CYP2C19-remmers zijn fluvoxamine, fluoxetine, moclobemide, voriconazol, fluconazol, ticlopidine, ciprofloxacine, cimetidine, carbamazepine, oxcarbazepine en chlooramphenicol).

Opmerkingen:

• een studie van gegevens over het gebruik van prasugrel en clopidogrel in de PRINCIPLE-TIMI 44 en TRITON-TIMI 38 trials toonde aan dat PPI's niet significant geassocieerd waren met een verhoogd risico op de patiëntgerichte uitkomsten van CV-dood, myocardinfarct (MI) of beroerte, na aanpassing voor potentiële confounders (3) - onderzoeksbevindingen waren consistent, ongeacht de individuele PPI die werd gebruikt, of het gebruik van een H2-receptorantagonist.

Referentie:

• 1. MeReC maandelijks nr.17 augustus 2009.
• 2. MHRA: april 2010 Drug Safety Update
• 3.O'Donoghue ML et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials. Lancet 2009;374:989-97