Aanbevelingen voor diagnostisch onderzoek bij verdenking op PE

Aanbevelingen in de diagnose zijn onder andere: (1,2)

• bij verdenking op hoog-risico PE
  • CT in noodsituatie - als de patiënt stabiel is en CT onmiddellijk beschikbaar is of
  • echocardiografie aan het bed - als de patiënt onstabiel is of als CT niet onmiddellijk beschikbaar is
    • meestal indirecte tekenen van acute pulmonale hypertensie en overbelasting van de rechterventrikel als acute PE de oorzaak is van hemodynamische instabiliteit
    • Soms kunnen transsthoracale echocardiografie doorlopende trombi in het rechter hart aantonen.
    • indien beschikbaar kan een transoesofageaal echocardiogram worden gemaakt om een trombus in de longslagader direct zichtbaar te maken (1)
      
      
• bij verdenking op PE zonder hoog risico
  • in eerste instantie moet de klinische waarschijnlijkheid van PE impliciet of met behulp van een gevalideerde voorspellingsregel worden beoordeeld om een geschikte diagnostische strategie te kiezen voor hemodynamisch stabiele patiënten
    • bij hoge klinische waarschijnlijkheid
      • een normale D-dimeeruitslag sluit PE niet veilig uit (zelfs niet met een zeer gevoelige test) en daarom wordt een D-dimeertest niet aanbevolen
      • multidetector computertomografie (MDCT) moet de eerstelijnstest zijn bij deze patiënten
      • als MDCT negatief is, moet verder diagnostisch onderzoek worden overwogen voordat PE-specifieke behandeling wordt afgewezen
    • bij intermediaire en lage klinische waarschijnlijkheid
      • plasma D-dimeer meting wordt aanbevolen, bij voorkeur met een zeer gevoelige test - een negatieve uitslag sluit longembolie uit en de noodzaak voor verder onderzoek in ongeveer 30% van de patiënten (1,2)
      • doe bij patiënten met een positieve D-dimeertest een multidetector computertomografie (MDCT) om PE te bevestigen (2)

Opmerkingen:

De taakgroep voor de diagnose en behandeling van acute longembolie van de European Society of Cardiology stelt dat de ernst van PE moet worden begrepen aan de hand van het PE-gerelateerde risico op vroegtijdige sterfte in plaats van de anatomische belasting en de vorm en distributie van intrapulmonale emboli (1).

Daarom stelt de werkgroep voor om de momenteel gebruikte termen als 'massaal', 'sub-massief' en 'niet-massief' te vervangen door het geschatte niveau van het risico op PE-gerelateerde vroegtijdige sterfte (tijdens de acute fase in het ziekenhuis of binnen 30 dagen) (1).

In eerste instantie kunnen de patiënten op basis van de hemodynamische stabiliteit worden ingedeeld in:

• PE met hoog risico
  • de patiënt is hemodynamisch instabiel en kan zich presenteren met
    • shock of
    • aanhoudende hypotensie - systolische bloeddruk <90 mmHg of een daling van >40 mmHg gedurende meer dan 15 minuten die niet werd veroorzaakt door een beginnende aritmie, hypovolemie of sepsis
  • is levensbedreigend
    • vereist specifieke diagnostische en therapeutische strategieën
    • de mortaliteit op korte termijn is >15%
      
      
• PE zonder hoog risico
  • de patiënt is hemodynamisch stabiel
  • kan verder worden onderverdeeld op basis van de aanwezigheid van markers van RV-disfunctie en/of myocardschade in
    • intermediair risico PE - ten minste één RV disfunctie of één myocardiale schade marker is positief
    • PE met laag risico - alle gecontroleerde markers van RV-disfunctie en myocardschade zijn negatief, de PE-gerelateerde mortaliteit op korte termijn is <1% (1)

Opmerking:

• belangrijkste markers die gebruikt worden in de risicostratificatie van PE zonder hoog risico zijn:
  • rechter ventrikel disfunctie
    • RV-dilatatie, hypokinesis of drukoverbelasting op echocardiografie
    • RV-dilatatie op spiraalcomputertomografie
    • Verhoogd BNP of NT pro-BNP
    • Verhoogde rechterhartdruk bij RHC
  • myocardiale schade
    • harttroponine T of I positief
    • Verhoogd humaan vetzuurbindend eiwit (H-FABP)

Referenties:

1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603.;340:c1421
2. Nationaal Instituut voor Gezondheid en Zorguitmunting. Veneuze trombo-embolische aandoeningen: diagnose, beheer en trombofilie testen. Aug 2023 [internetpublicatie].