Behandeling van acute ernstige astma bij kinderen vanaf 1 jaar

BEHANDELING VAN ACUTE ASTMA BIJ KINDEREN VAN 1 JAAR EN MEER (de behandeling van acute astma bij kinderen jonger dan 1 jaar moet gebeuren onder leiding van een respiratoir kinderarts)

De ernst van de astma moet worden beoordeeld en als een patiënt tekenen en symptomen in verschillende categorieën heeft, moet de behandeling altijd gebaseerd zijn op de ernstigste kenmerken (1).

Matig acuut:

• SpO2 >92%
• PEF >50% best of voorspeld
• Hartslag
  • <125 (>5 jaar) of
  • <140 (1-5 jaar)
• Ademhalingsfrequentie
  • <30 ademhalingen/min (>5 jaar) of
  • <40 (1-5 jaar)

Acuut ernstig:

• SpO2 <92%
• PEF 33-50% best of voorspeld
• Kan geen zinnen afmaken in één ademteug of te kort adem om te praten of te voeden
• Hartslag
  • >125 (>5 jaar) of
  • >140 (1-5 jaar)
• Ademhalingsfrequentie
  • >30 ademhalingen/min (>5 jaar) of
  • >40 (1-5 jaar)

Levensbedreigend:

• SpO2 <92%
• PEF <33% beste of voorspelde waarde
• Stille borst
• Cyanose
• Slechte ademhalingsinspanning
• Hypotensie
• Uitputting
• Verwardheid

Criteria voor opname:

• verhoog de dosis bèta2-agonisten door elke 30-60 seconden een pufje te geven, afhankelijk van de respons, tot een maximum van tien pufjes
• ouders/verzorgers van kinderen met een acute astma-aanval thuis en symptomen die niet onder controle zijn met maximaal 10 pufjes salbutamol via een pMDI en spacer, moeten dringend medische hulp inroepen
• als de symptomen ernstig zijn, moeten zo nodig extra doses bronchodilatator worden toegediend in afwachting van medische hulp
• verplegend personeel bij kinderen met een acute astma-aanval moet vernevelde salbutamol toedienen, met behulp van een vernevelaar aangedreven door zuurstof als de symptomen ernstig zijn, terwijl het kind wordt overgebracht naar de spoedeisende hulp.
• Kinderen met ernstige of levensbedreigende astma moeten dringend naar het ziekenhuis worden overgebracht.
• Overweeg intensieve opname van kinderen met een SpO2 <92% in lucht na een eerste bronchusverwijdende behandeling.

De volgende klinische symptomen moeten worden geregistreerd:

• polsslag - toenemende tachycardie wijst over het algemeen op verergering van astma; een daling van de hartslag bij levensbedreigende astma is een preterminale gebeurtenis
• ademhalingsfrequentie en mate van ademnood - d.w.z. te kort adem om zinnen in één adem uit te spreken of om te voeden
• gebruik van bijkomende ademhalingsspieren - dit kan het best worden vastgesteld door palpatie van de nekspieren
• hoeveelheid piepende ademhaling - die bifasisch kan worden of minder duidelijk met toenemende luchtwegobstructie
• mate van agitatie en bewustzijnsniveau - geef altijd kalme geruststelling

NB Klinische symptomen correleren slecht met de ernst van de luchtwegobstructie. Sommige kinderen met acute ernstige astma lijken niet verontrust.

Eerste behandeling - acute astma

• Zuurstof
  • Kinderen met levensbedreigende astma of SpO2 <94% moeten zuurstof met hoge stroomsnelheid krijgen via een goed passend gezichtsmasker of neuscanule met voldoende stroomsnelheid om een normale saturatie van 94-98% te bereiken.

Bronchusverwijders:

• Inhalatie van bèta2-agonisten is de eerstelijnsbehandeling voor acute astma bij kinderen.
• een pMDI + afstandhouder heeft de voorkeur bij kinderen met licht tot matig astma
• Doseer het geneesmiddel op basis van de ernst van de aandoening en pas het aan op basis van de respons van de patiënt.
• als de symptomen refractair zijn op de initiële behandeling met bèta2-agonisten, ipratropiumbromide toevoegen (250 microgram/dosis gemengd met de vernevelde bèta2-agonistenoplossing)
• Herhaalde doses ipratropiumbromide moeten vroegtijdig worden gegeven om kinderen te behandelen die slecht reageren op bèta2-agonisten.
• overwegen om 150 mg magnesiumsulfaat toe te voegen aan elke vernevelde salbutamol en ipratropium in het eerste uur bij kinderen met een korte duur van acute ernstige astmasymptomen die zich presenteren met een SpO2 <92%.
• langwerkende bèta-2-agonisten staken wanneer kortwerkende bèta2-agonisten vaker dan vier keer per uur nodig zijn

Steroïdentherapie:

Geef orale steroïden vroeg in de behandeling van acute astma-aanvallen bij kinderen

• gebruik een dosis van 10 mg prednisolon voor kinderen jonger dan 2 jaar, 20 mg voor kinderen van 2-5 jaar en 30-40 mg voor kinderen ouder dan 5 jaar
  • diegenen die al steroïd onderhoudstabletten krijgen, moeten 2 mg/kg prednisolon krijgen tot een maximale dosis van 60 mg
• de dosis prednisolon herhalen bij kinderen die braken en intraveneuze steroïden overwegen bij kinderen die de oraal ingenomen medicatie niet kunnen vasthouden
• Een behandeling van maximaal drie dagen is meestal voldoende, maar de duur van de kuur moet worden afgestemd op het aantal dagen dat nodig is om herstel te bewerkstelligen. Tapering is onnodig tenzij de steroïdenkuur langer duurt dan 14 dagen.

Tweedelijnsbehandeling voor acute astma:

• overweeg vroegtijdige toevoeging van een enkele bolusdosis intraveneus salbutamol (15 microgram/kg gedurende 10 minuten) bij een ernstige astma-aanval waarbij de patiënt niet heeft gereageerd op de initiële inhalatietherapie.
• aminofylline wordt niet aanbevolen bij kinderen met milde tot matige acute astma
• overweeg aminofylline voor kinderen met ernstige of levensbedreigende astma die niet reageren op maximale doses bronchusverwijders en steroïden
• overweeg bij kinderen die slecht reageren op eerstelijnsbehandelingen de toevoeging van intraveneus magnesiumsulfaat als eerstelijnsbehandeling (40 mg/kg/dag)

ONTSLAGPLANNING EN FOLLOW-UP

• Kinderen kunnen worden ontslagen als ze stabiel zijn op 3-4-uurs inhalatiebronchusverwijders die thuis kunnen worden voortgezet. PEF en/of FEV1 moeten >75% van best of voorspeld zijn en SpO2 >94%.
  • Regel follow-up door eerstelijnszorg binnen twee werkdagen
  • Regel follow-up in een pediatrische astmakliniek binnen één tot twee maanden
  • Zorg voor doorverwijzing naar een pediatrische respiratoire specialist als er levensbedreigende kenmerken zijn.

De behandeling van acute astma bij kinderen jonger dan 1 jaar moet onder leiding staan van een respiratoire kinderarts.

Referentie:

1. British Thoracic Society (BTS)/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2019. Britse richtlijn voor de behandeling van astma. Een nationale klinische richtlijn.