Behandeling bij kinderen

Deskundig advies inwinnen.

Als er geen kenmerken zijn die op iets anders wijzen, wordt aangenomen dat kinderen een minimaal veranderde ziekte hebben. Behandelingsmaatregelen omvatten:

• alle kinderen met een eerste episode van nefrotisch syndroom (NS) moeten worden opgenomen in het ziekenhuis voor diagnostische beoordeling, verpleegkundige en medische behandeling en oudereducatie (1,2)
  
  
• vochtbalans, hypovolemie en bloeddruk
  • Een oedemateus nefrotisch kind loopt een aanzienlijk risico op hypovolemie. Als er sprake is van hypovolemie, moet dit onmiddellijk worden gecorrigeerd met toediening van 10-20 ml/kg 4,5% albumine. Bij kinderen met slechts licht oedeem is vochtbeperking niet nodig.
    • In sommige gevallen worden diuretica gebruikt om het oedeem onder controle te houden totdat de remissie begint.
      • Het gebruik van diuretica moet dagelijks worden gecontroleerd.
        • U+E's regelmatig controleren
        • Een kind met vochtbeperking en/of diuretica moet goed in de gaten worden gehouden om te voorkomen dat hypovolemie wordt veroorzaakt.
    • hypotensie is een teken van ernstige hypovolemie en moet onmiddellijk worden behandeld
    • hypertensie kan ook optreden in de acute fase - als er sprake is van aanhoudende hypertensie zonder hypovolemie, moet het kind worden doorverwezen naar een kindernefroloog
• infectie
  • Streptococcus pneumoniae en Gram-negatieve organismen zijn de meest voorkomende pathogenen die peritonitis, septikemie en cellulitis kunnen veroorzaken.
  • profylactische orale toediening van fenoxymethylpenicilline (12,5 mg/kg tweemaal daags) wordt aanbevolen zolang het kind oedemateus is en elke vermoede infectie moet onmiddellijk worden behandeld met breedspectrumantibiotica in afwachting van een kweek.
• mobilisatie
  • Kinderen moeten worden aangemoedigd om normaal te mobiliseren.
• dieet
  • Gezien de overbelasting met zout en water is een dieet zonder toegevoegd zout aan te raden.
  • Kinderen moeten worden aangemoedigd om een normaal gezond dieet te volgen.
• immunisatie
  • Levende vaccins mogen niet worden gegeven aan kinderen met immunosuppressie.
  • kinderen met een steroïdgevoelig nefrotisch syndroom worden als immunosuppressief beschouwd als zij in de voorafgaande 3 maanden gedurende meer dan 1 week dagelijks steroïden hebben gekregen
    • een levend vaccin kan echter worden gegeven als het kind een lage dosis om de dag krijgt
• steroïdentherapie - eerste presentatie
  • de overgrote meerderheid van de kinderen krijgt een empirische kuur met corticosteroïden, aangezien meer dan 90% van de kinderen met MCD en 20% van de kinderen met FSGS reageren op een behandeling met corticosteroïden
    • het ISKD-regime (International Study of Kidney Disease), dat nog steeds veel wordt gebruikt, bestaat uit prednisolon 60 mg/m2 (maximale dosis 80 mg) gedurende 28 dagen, gevolgd door prednisolon 40 mg/m2 (maximaal 40 mg) op afwisselende dagen gedurende 28 dagen
      • de steroïden worden in een eenmaal daagse dosis gegeven. Sommige centra gebruiken een H2-antagonist ter bescherming van de maag, hoewel acute of chronische ulceratie van de maag uiterst zeldzaam is bij kinderen die met steroïden worden behandeld.
• recidiverend steroïdgevoelig nefrotisch syndroom
  • meer dan 70% van de kinderen met steroïdgevoelig NS krijgt een terugval
    • een terugval wordt gekenmerkt door 3 opeenvolgende dagen van 2+ of meer proteïnurie en wordt meestal gedetecteerd tijdens dagelijks routine urineonderzoek thuis
    • het huidige terugvalregime voor ISKD is prednisolon 60 mg/m2/dag (maximaal 80 mg) tot urinaire remissie, gevolgd door prednisolon 40 mg/m2/dag (maximaal 60 mg) op afwisselende dagen gedurende 28 dagen (14 doses)
      • kinderen die zelden terugvallen kunnen worden behandeld met herhaalde kuren van dit schema
        • 50% van de kinderen zal echter een frequent recidief beloop volgen of zal steroïdafhankelijk worden (twee opeenvolgende recidieven tijdens de behandeling met corticosteroïden of binnen 14 dagen na het stoppen van de behandeling met corticosteroïden)
          • deze kinderen moeten worden doorverwezen naar een kindernefroloog voor verdere behandeling
        • voor kinderen met een frequent recidiefverloop kan een langere kuur van onderhoudsbehandeling met wisseldagen worden overwogen
    • de groei en bloeddruk van een kind dat langdurig steroïden gebruikt moeten elke 3 maanden worden gecontroleerd, ze moeten jaarlijks een oogheelkundig onderzoek ondergaan om te controleren op staar, en de puberteit moet worden gecontroleerd en de botleeftijd moet worden gecontroleerd als er sprake is van vertraging (2)

In een review werd gesteld (4)

• orale corticosteroïden zijn de eerstelijnsbehandeling voor een kind met idiopathisch nefrotisch syndroom
  • bij kinderen met een eerste episode van het nefrotisch syndroom zal ongeveer 90% remissie bereiken met corticosteroïdentherapie
• kinderen die niet reageren op corticosteroïden worden behandeld met immunosuppressieve middelen zoals calcineurineremmers (CNI) (cyclosporine, tacrolimus), cyclofosfamide (CPA), chloorambucil, mycofenolaatmofetil (MMF) en het anticd 20-monoklonale antilichaam rituximab.
• percentages volledige en gedeeltelijke remissie met CNI op basis van observationele onderzoeken en individuele groepen in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) variëren tussen 30% en 80%
• remissiepercentages tot 60% met combinaties van intraveneuze (IV) methylprednisolon en CPA zijn gerapporteerd in observationele onderzoeken en van ongeveer 50% in individuele behandelingsgroepen in RCT's
• geconcludeerd dat calcineurineremmers de kans op volledige of gedeeltelijke remissie kunnen vergroten in vergelijking met placebo/geen behandeling of cyclofosfamide

Referentie:

• (1) Lancet (1995); 346 (8969):148-52.
• (2) Dolon MN, Gill D. Management van nefrotisch syndroom. Kindergeneeskunde en volksgezondheid 2002:369-374
• (3) Hodson EM et al. Corticosteroid therapy in nephrotic syndrome: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis Child 2000;83:45-51.
• (4) Liu DL et al. Interventies voor idiopathisch steroïdresistent nefrotisch syndroom bij kinderen. Cochrane Database Syst Reviews 21 november 2019