Cannabinoïden bij pijnbestrijding

Medicijnen op basis van cannabis

voorschrijven

• Alleen specialisten, en er wordt van hen verwacht dat ze toestemming krijgen van de voorzitter van de geneesmiddelencommissie van hun ziekenhuis, of van de medisch directeur, op naam van de patiënt. Huisartsen kunnen niet voorschrijven

Indicaties:

• NHS England noemt er maar twee:
  • kinderen met zeldzame vormen van epilepsie en volwassenen met misselijkheid of braken veroorzaakt door chemotherapie (1)
  • "Zeer weinig mensen in Engeland zullen waarschijnlijk een recept voor medicinale cannabis krijgen", aldus de leidraad voor patiënten.
  • Zeldzame vormen van epilepsie
    • Deb Pal, professor in pediatrische epilepsie aan het Instituut voor Psychiatrie, Psychologie en Neurowetenschappen van het King's College in Londen
      • stelt dat er goed bewijs is uit klinisch onderzoek dat medicijnen op basis van cannabidiol effectief zijn tegen twee soorten ernstige epilepsie bij kinderen:
        • Dravetsyndroom en Lennox-Gastautsyndroom.
      • Epidiolex, een orale oplossing van cannabidiol, is in de VS toegelaten voor deze twee indicaties - maar is momenteel niet toegelaten voor deze indicaties in Europa (3)
  • gebruik bij chronische neuropathische pijn
    • Een Cochrane-review stelt dat "de potentiële voordelen van medicijnen op basis van cannabis (cannabis op kruidenbasis, THC van planten of synthetische THC, THC/CBD oromucosale spray) bij chronische neuropathische pijn wellicht niet opwegen tegen de potentiële nadelen. De kwaliteit van het bewijs voor de resultaten op het gebied van pijnverlichting weerspiegelt de uitsluiting van deelnemers met een geschiedenis van middelenmisbruik en andere significante comorbiditeiten uit de onderzoeken, samen met de kleine steekproefgroottes" (4)
    • In een systematische review en meta-analyse werd geconcludeerd dat
      • cannabinoïden een rol spelen bij de behandeling van chronische neuropathische pijn, zoals blijkt uit significante verbeteringen in slaapkwaliteit, pijnintensiteit en de globale indruk van verandering (PGIC) van patiënten (7)
    • in vergelijking met het gebruik van opioïden voor niet-kanker gerelateerde pijn (8)
      • cannabis voor medisch gebruik kan net zo effectief zijn en leiden tot minder stopzettingen dan opioïden voor chronische niet-kanker gerelateerde pijn
  • misselijkheid en braken na chemotherapie
    • een systematische review door Allan et al concludeerde dat "... er redelijk bewijs is dat cannabinoïden misselijkheid en braken na chemotherapie verbeteren. Ze zouden spasticiteit kunnen verbeteren (voornamelijk bij multiple sclerose). Er is enige onzekerheid over de vraag of cannabinoïden pijn verbeteren, maar als dat zo is, gaat het om neuropathische pijn en is het voordeel waarschijnlijk klein. Bijwerkingen komen vaak voor, wat betekent dat de voordelen aanzienlijk moeten zijn om therapieproeven te rechtvaardigen." (5)

Medicijnen op basis van cannabis die zijn goedgekeurd:

• nabiximols (in het VK verkocht als Sativex) is sinds 2010 gelicentieerd als behandeling voor spasticiteit bij multiple sclerose (3)
  • bevat cannabidiol en tetrahydrocannabinol (THC)

NICE (6):

• Chronische pijn:
  • bied het volgende niet aan voor de behandeling van chronische pijn bij volwassenen:
    • nabilone
    • dronabinol THC (delta-9-tetrahydrocannabinol)
    • een combinatie van cannabidiol (CBD) met THC
• Spasticiteit:
  • een 4-weekse proef met THC:CBD-spray aanbieden voor de behandeling van matige tot ernstige spasticiteit bij volwassenen met multiple sclerose, als: andere farmacologische behandelingen voor spasticiteit niet effectief zijn
  • het bedrijf THC:CBD-spray verstrekt volgens zijn "pay-for-responders"-schema
  • na de proefperiode van 4 weken doorgaat met THC:CBD-spray als de aan spasticiteit gerelateerde symptomen met ten minste 20% zijn afgenomen op een door de patiënt gerapporteerde numerieke beoordelingsschaal van 0 tot 10
  • de behandeling met THC:CBD-spray moet worden gestart en begeleid door een arts met specialistische expertise in de behandeling van spasticiteit als gevolg van multiple sclerose, in overeenstemming met de vergunning voor het in de handel brengen van de spray.
• Ernstige therapieresistente epilepsie:
  • Cannabidiol met clobazam wordt aanbevolen als optie voor de behandeling van aanvallen geassocieerd met het Dravetsyndroom bij mensen van 2 jaar en ouder, alleen als:
    • de frequentie van convulsieve aanvallen elke 6 maanden wordt gecontroleerd, en
    • cannabidiol wordt gestopt als de frequentie niet met ten minste 30% is gedaald ten opzichte van de 6 maanden voor aanvang van de behandeling.
  • Cannabidiol met clobazam wordt aanbevolen als optie voor de behandeling van aanvallen geassocieerd met het Lennox-Gastaut syndroom bij mensen van 2 jaar en ouder, alleen als:
    • de frequentie van dropaanvallen elke 6 maanden wordt gecontroleerd,
    • en cannabidiol wordt gestopt als de frequentie niet met ten minste 30% is gedaald ten opzichte van de 6 maanden voordat de behandeling werd gestart.

Bijwerkingen van geneesmiddelen op basis van cannabis:

• Bij het gebruik van Epidiolex zijn bijwerkingen gemeld zoals slaperigheid, sedatie en lethargie; verhoogde leverenzymen; verminderde eetlust; diarree; huiduitslag; vermoeidheid, malaise en zwakte; slapeloosheid, slaapstoornissen en slaap van slechte kwaliteit; en infecties.
• medicatie die THC bevat kan extra risico's met zich meebrengen
  • Het Royal College of Physicians noemt psychose, afhankelijkheid, hallucinatie en zelfmoordgedachten als mogelijke bijwerkingen.
  • Het Royal College of Paediatrics and Child Health waarschuwt dat THC de zich ontwikkelende hersenen kan aantasten en veranderingen in het IQ en de geestelijke gezondheid kan veroorzaken.
    • de nadelige effecten op lange termijn van geneesmiddelen op basis van cannabis als therapeutische middelen zijn echter onbekend omdat ze nog niet eerder zijn aangemoedigd

Referenties:

1. NHS England. Op cannabis gebaseerde producten voor medicinaal gebruik [brief]. 31 okt 2018. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/10/letter-guidance-on-cannabis-based-products-for-medicinal-use.pdf.
2. NHS. Medische cannabis (en cannabisoliën). https://www.nhs.uk/conditions/medical-cannabis.
3. Hawkes Nigel. Medicijnen op basis van cannabis: hoe zullen ze in de praktijk worden gebruikt? BMJ 2018; 363:4665.
4. Mucke M et al. Medicijnen op basis van cannabis voor chronische neuropathische pijn bij volwassenen.Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 7;3:CD012182. doi: 10.1002/14651858.CD012182.pub2.
5. Allan GM et al. Systematic review of systematic reviews for medical cannabinoids: Pain, nausea and vomiting, spasticity, and harms.Can Fam Physician. 2018 Feb;64(2):e78-e94.
6. NICE (november 2019). Geneesmiddelen op basis van cannabis.
7. McParland AL, Bhatia A, Matelski J, Tian C, Diep C, Clarke H, Kapustin D, Triveda A, Brull R, Singh M. Evaluating the impact of cannabinoids on sleep health and pain in patients with chronic neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Reg Anesth Pain Med. 2023 Apr;48(4):180-190. doi: 10.1136/rapm-2021-103431. Epub 2022 Dec 5. PMID: 36598058.
8. Jeddi HM, Busse JW, Sadeghirad B, et al. Cannabis voor medisch gebruik versus opioïden voor chronische niet-kanker pijn: een systematische review en netwerk meta-analyse van gerandomiseerde klinische onderzoeken. BMJ Open 2024;14:e068182.
9. NICE (december 2019). Cannabidiol met clobazam voor de behandeling van aanvallen geassocieerd met het Dravetsyndroom.