Enkelzwelling en calciumkanaalblokkers (CCB's)

Perifeer oedeem, waaronder enkeloedeem

• een erkend schadelijk effect van de calciumkanaalblokkerende middelen (CCB's) dat hun nut kan beperken
  • vooral bij een ouder wordende populatie met een grotere kans op comorbiditeiten
• enkeloedeem kan variëren van licht en onopgemerkt tot ernstige aantasting van de kwaliteit van leven
• het risico op het ontwikkelen van enkeloedeem tijdens het gebruik van CCB-therapie lijkt hoger te zijn bij:
  • vrouwen, oudere patiënten,
  • mensen met hartfalen,
  • rechtopstaande houdingen en
  • mensen in een warme omgeving (1)

Mechanisme van enkeloedeem

• De mechanismen waardoor CCB's leiden tot enkeloedeem zijn momenteel niet bekend.
  • voorgestelde mechanismen zijn onder andere een verhoging van de capillaire druk, wat resulteert in vochtverlies uit de haarvaten, of door interferentie met de lokale vasculaire controle
  • in tegenstelling tot perifeer oedeem veroorzaakt door vochtretentie, lijkt CCB-geïnduceerd oedeem het gevolg te zijn van herverdeling van vocht van haarvaten naar interstitiële ruimten
    • oedeem veroorzaakt door CCB's lijkt niet beïnvloed te worden door behandeling met diuretica, wat suggereert dat het eerder het gevolg kan zijn van vochtophoping dan van vochtretentie
    • oedeem treedt op ondanks de inherente diuretische werking van CCB's.
    • naast deze mogelijke mechanismen blokkeert CCB-therapie ook de reflexmatige toename van de precapillaire weerstand die optreedt bij staan, wat het probleem van oedeemvorming nog verergert
    • er zijn aanwijzingen dat oedeem van de enkel vertraagd kan optreden, waarbij de incidentie geleidelijk toeneemt naarmate de behandeling voortduurt, wat betekent dat het waarschijnlijk geen voorbijgaand, zelflimiterend effect is (2)
      

Verschil in chemische klasse

• CCB's worden over het algemeen ingedeeld in dihydropyridines (DHP) en niet-dihydropyridines (diltiazem, verapamil) op basis van hun chemische structuur (DHP) (amlodipine, nifedipine, felodipine, nimodipine, nicardipine, lercanidipine, lacidipine).
  • waarbij oedeem waarschijnlijker is bij de dihydropyridine middelen
    • incidentie van enkeloedeem is gemeld variërend van 1-15% bij patiënten behandeld met DHP-middelen
    • binnen de DHP-groep wordt gedacht dat middelen die lipofieler zijn en dus langer op de plaats van werking blijven (zoals lercanidipine en lacidipine), geassocieerd kunnen worden met een lagere incidentie van enkeloedeem
    • de incidentie van enkeloedeem lijkt dosisgerelateerd te zijn
    • enkeloedeem lijkt geassocieerd met het gebruik van zowel lang- als kortwerkende DHP-middelen
  • niet DHP-middelen
    • de mate waarin enkeloedeem optreedt bij behandeling met verapamil varieert
      • verhoogt het plasmavolume en vermindert tegelijkertijd de vasoconstrictie in de onderste extremiteiten, vergelijkbaar met amlodipine en nifedipine
      • suggereert dat de incidentie van enkeloedeem bij patiënten die worden behandeld met diltiazem lager is dan bij andere CCB-middelen (3)

Behandeling van enkeloedeem met CCB's

Enkeloedeem is meestal refractair voor behandeling met diuretica, omdat het eerder het gevolg is van veranderingen in de capillaire druk die leiden tot lekkage in interstitiële gebieden dan van het vasthouden van water.

Behandelingsstrategieën omvatten (4):

• Niet-farmacologische interventies - deze interventies omvatten verhoging van de benen in buikligging, of gegradueerde compressiekousen, kunnen een optie zijn bij sommige patiënten met licht oedeem.
  • Er is weinig bewijs dat deze methoden effectief zijn bij het verminderen van oedeem.
• Doseringsaanpassingen - houd er echter rekening mee dat de relatie tussen enkeloedeem en CCB-gebruik mogelijk niet in een exact dosisproportioneel verband ligt (1)
  • als dosisgerelateerde bijwerking - verlaging van de dosis kan leiden tot verhelping/verbetering
• Overschakelen op een alternatief CCB
  • overstappen tussen klassen, bijv. van DHP naar niet-DHP CCB; of binnen dezelfde klasse, bijv. een DHP van de derde generatie, zoals lercanidipine, met een lagere gerapporteerde incidentie van enkeloedeem, kan ook een optie zijn
• Een ACEi of ARB toevoegen
  • Er zijn aanwijzingen dat toevoeging van een ACEi aan een CCB de incidentie van enkeloedeem verlaagt. Het mechanisme waardoor dit gebeurt, is momenteel niet bekend (4)
  • het mechanisme waardoor ARB's de incidentie van CCB-geïnduceerd enkeloedeem verminderen is nog onbekend, maar is waarschijnlijk vergelijkbaar met het mechanisme dat optreedt wanneer een ACEi aan een CCB-therapie wordt toegevoegd.
• Een nitraat toevoegen
  • vanwege hun venodilaterende werking, kan een nuttig effect hebben bij de behandeling van door CCB geïnduceerd enkeloedeem, maar het gebruik ervan wordt beperkt door de praktische overwegingen van een stop-startbehandeling zodat er geen tolerantie ontstaat (4)
• Stoppen met CCB

Referentie:

1. NHS Specialist Pharmacy Service (maart 2020). Wat zijn de gerapporteerde incidenties van enkeloedeem met verschillende calciumkanaalblokkers?
2. Zanchetti A. Nieuwe gegevens over calciumkanaalblokkers: De COHORT-studie. Klinische cardiologie. 2003; 26(sII): II-17- II-20.
3. Sirker A, Missouris CG, and Macgregor G. Dihydropyridine calciumkanaalblokkers en perifere bijwerkingen. Journal of Human Hypertension. 2001: 15; 745-746.
4. NHS Specialist Pharmacy Service (maart 2020). Hoe moet enkeloedeem veroorzaakt door calciumkanaalblokkers worden behandeld?