Hoofdpijn na ruggenprik

• hoofdpijn na een ruggenprik (PDPH) is de meest voorkomende complicatie van LP en komt voor bij 46% van de patiënten.
  • Het pathofysiologische mechanisme omvat waarschijnlijk de ontwikkeling van intracraniële hypotensie als CSF door de dura lekt met uitrekking en uiteindelijk scheuring van subdurale aderen
  • klinische kenmerken
    • grotere naalden veroorzaken meer hoofdpijn na een punctie
    • de meeste hoofdpijn treedt binnen een paar dagen na de procedure op, sommige pas na 2 weken. Hoofdpijn verdwijnt meestal binnen 5 dagen, hoewel hoofdpijn die tot 1 jaar aanhoudt gedocumenteerd is (2)
    • karakteristiek gerelateerd aan verticale houding en verlicht door plat te liggen
      • komt vaker voor bij vrouwen en jongere volwassenen, maar zelden bij kinderen
      • andere symptomen van lage CSF-druk en rek van intracraniële structuren zijn onder andere disfunctie van de bovenste hersenzenuwen zoals diplopie, vertigo en gehoorverlies kunnen voorkomen (1)
        
        
  • etiologie van PDPH
    • Twee belangrijke factoren die de frequentie van PDPH bepalen:
      • de grootte van de naald en de vorm van de naald
      • grootte van de naald
        • er is een vermindering in het aantal hoofdpijnen wanneer kleinere naalden worden gebruikt
          • in vitro studies hebben ook een significante vermindering van CSF lekkage aangetoond na een durale punctie met kleinere naalden in vergelijking met grotere naalden
          • ondanks dat kleinere naalden een lagere incidentie van PDPH hebben, kunnen technische problemen met deze naalden ze ongeschikt maken voor gebruik op de spoedeisende hulp (SEH)
          • Drukmetingen van de liquor zijn nog steeds mogelijk met normale liquor door kleine naalden, de afname van de liquor is trager en als de liquor een verhoogde viscositeit heeft door ontsteking of bloed kan het moeilijk zijn om diagnostische monsters te verkrijgen.
      • vorm van de naald
        • Twee verschillende soorten LP-naalden:
          • een scherpe afgeschuinde snijpunt (Quincke)
          • een ronde, potloodpunt met een gat aan de zijkant (Sprotte of Whitacre)
          • theoretisch is de potloodpunt minder traumatisch omdat deze de durale vezels deelt in plaats van doorsnijdt
        • De meeste studies laten een kleine vermindering zien in de incidentie van PDPH met de atraumatische naald, maar de impact van het type naald is veel minder belangrijk dan de grootte van de naald.
        • hoewel atraumatische naalden worden geassocieerd met een lagere incidentie van PDPH, zijn ze technisch moeilijker te gebruiken en hebben ze een hoger percentage mislukte LP's, waardoor ze mogelijk niet geschikt zijn voor gebruik in de spoedeisende hulp
      • oriëntatie van de naaldhoeken parallel (in plaats van loodrecht) op de durale vezels is ook belangrijk om de kans op PDPH te verminderen. In theorie deelt de parallelle oriëntatie de durale vezels in plaats van ze door te snijden.
        • Studies hebben minder PDPH en minder CSF lekkage aangetoond wanneer de schuine kant parallel is, hoewel microscopisch onderzoek aangeeft dat de durale vezels worden doorgesneden bij zowel parallelle als loodrechte punctie met de schuine kant.

Differentiële diagnose:

• subduraal hematoom
  • ontwikkeling van een subduraal hematoom LP is uiterst zeldzaam intracranieel subduraal hematoom is gemeld na spinale anesthesie, lumbale myelografie en diagnostische lumbaalpunctie (2)
    • men moet deze diagnose overwegen bij patiënten met aanhoudende hoofdpijn na een lumbaalpunctie (2)
      • in één casus klaagde de patiënt over ernstige niet-positionele hoofdpijn in het linker voorhoofd (3)

Behandeling:

• bedrust gedurende 4 tot 24 uur wordt traditioneel aanbevolen na LP om de incidentie van PDPH te verminderen; het effect van bedrust op de incidentie van PDPH blijft echter onbewezen met tegenstrijdige resultaten in verschillende onderzoeken
• één studie suggereerde dat vroege mobilisatie de incidentie van PDPH kan verminderen (4)
• ook van het handhaven van een goede hydratatie met orale of intraveneuze vloeistoffen is nooit aangetoond dat dit gunstig is (5), maar het wordt wel aanbevolen om verdere verlaging van de druk van de liquor door uitdroging te voorkomen
• autologe epidurale bloedpleister is een beproefde behandeling voor PDPH met een succespercentage van meer dan 90% in ervaren handen, mits deze niet wordt uitgevoerd binnen 24 uur na de oorspronkelijke LP (5)
• intraveneus cafeïnebenzoaat is ook gemeld als een succesvolle behandeling (6)

Referentie:

1. Holdgate A, Cuthbert K. Perils and pitfalls of lumbar puncture in the emergency department. Emerg Med (Fremantle). 2001 Sep;13(3):351-8
2. amdani A et al. Subduraal hematoom na diagnostische lumbaalpunctie.Am J Emerg Med. 2004 Jul;22(4):316-7
3. Cohen S et al. Subduraal hematoom na accidentele ruggenprik. Anesth Analg. 2005 nov;101(5):1565
4. Vilming ST, Schrader H, Monstad I. Hoofdpijn na een lumbaalpunctie: De betekenis van lichaamshouding. Cephalgia 1988; 8: 75-78
5. Olsen KS. Epidurale bloedpleister bij de behandeling van hoofdpijn na een lumbaalpunctie. Pijn 1987; 30: 293-301
6. Ford CD, Ford DC, Koenigsberg MD. Een eenvoudige behandeling voor hoofdpijn na een lumbaalpunctie. J. Emerg. Med. 1989; 7: 29-31.