Eerste beoordeling van een episode van tijdelijk bewustzijnsverlies (NICE-richtlijn)

• als de persoon bij wie een kortstondig bewustzijnsverlies (TLoC) wordt vermoed, letsel heeft opgelopen of het bewustzijn nog niet volledig heeft herwonnen, gebruik dan je klinisch inzicht om te bepalen wat de juiste aanpak is en hoe urgent de behandeling is
• Vraag de persoon bij wie het vermoedelijke TLoC is vastgesteld, en eventuele getuigen, om te beschrijven wat er vóór, tijdens en na het voorval is gebeurd
• Probeer getuigen die niet aanwezig zijn telefonisch te bereiken
• Het is belangrijk om details vast te leggen over:
  • de omstandigheden van het voorval
  • de houding van de persoon vlak voor het bewustzijnsverlies
  • voortekenen (zoals zweten of een warm/heet gevoel)
  • uiterlijk (bijvoorbeeld of de ogen open of dicht waren) en de kleur van de persoon tijdens het voorval
  • aanwezigheid of afwezigheid van beweging tijdens het voorval (bijvoorbeeld schokken van ledematen en de duur daarvan)
  • eventueel bijten op de tong (noteer of de zijkant of het puntje van de tong werd gebeten)
  • letsel dat tijdens de aanval is opgelopen (noteer de plaats en de ernst)
  • duur van de aanval (vanaf het begin tot het herwinnen van het bewustzijn)
  • aanwezigheid of afwezigheid van verwarring tijdens de herstelperiode
  • zwakte aan één kant tijdens de herstelperiode
• beoordeel en noteer:
  • details van eerdere TLoC's, inclusief aantal en frequentie
  • de medische geschiedenis van de persoon en eventuele familiegeschiedenis van hartaandoeningen (bijvoorbeeld persoonlijke geschiedenis van hartziekten en familiegeschiedenis van plotselinge hartdood)
  • huidige medicatie die mogelijk heeft bijgedragen aan het TLoC (bijvoorbeeld diuretica)
  • vitale functies (bijvoorbeeld hartslag, ademhalingsfrequentie en temperatuur) – herhaal indien klinisch geïndiceerd
  • bloeddruk in liggende en staande houding, indien klinisch aangewezen
  • andere cardiovasculaire en neurologische symptomen
• leg een 12-afleidingen-elektrocardiogram (ECG) vast met behulp van geautomatiseerde interpretatie
  • beschouw het als een alarmsignaal als een van de volgende afwijkingen op de ECG-uitdraai wordt gemeld:
    • geleidingsstoornis (bijvoorbeeld een volledig rechts- of linksbundeltakblok of een hartblok van welke graad dan ook)
    • aanwijzingen voor een lang of kort QT-interval, of
    • afwijkingen in het ST-segment of de T-golf
  • indien een 12-afleidingen-ECG met geautomatiseerde interpretatie niet beschikbaar is, voer dan handmatig een 12-afleidingen-ECG uit en laat dit beoordelen door een zorgverlener die is opgeleid en bekwaam is in het herkennen van de volgende afwijkingen
    • ongepaste aanhoudende bradycardie.
    • elke ventriculaire aritmie (inclusief ventriculaire ectopische slagen)
    • lange QT-intervallen (gecorrigeerde QT > 450 ms) en korte QT-intervallen (gecorrigeerde QT < 350 ms)
    • Brugada-syndroom
    • ventriculaire pre-excitatie (onderdeel van het Wolff-Parkinson-White-syndroom)
    • hypertrofie van het linker- of rechterventrikel
    • abnormale T-golf-inversie
    • pathologische Q-golven
    • atriale aritmie (aanhoudend)
    • gestimuleerd ritme
• Leg de informatie uit alle verslagen over het TLoC zorgvuldig vast. Voeg ook de verslagen van de ambulancepersoneel hieraan toe. Geef kopieën van het ECG-verslag en het patiëntenrapportformulier aan de ontvangende arts bij de overdracht van de zorg, en aan de persoon die het TLoC heeft gehad
• verwijs binnen 24 uur door voor een cardiovasculair onderzoek door de meest geschikte lokale dienst iedereen met een TLoC die tevens een van de volgende kenmerken vertoont:
  • een afwijking op het ECG
  • hartfalen (in de anamnese of fysieke tekenen
  • TLoC tijdens inspanning
  • familiegeschiedenis van plotselinge hartdood bij mensen jonger dan 40 jaar en/of een erfelijke hartaandoening
  • nieuwe of onverklaarbare kortademigheid
  • een hartruis
• overweeg om iedereen ouder dan 65 jaar die TLoC heeft ervaren zonder prodromale symptomen binnen 24 uur door te verwijzen voor cardiovasculair onderzoek, zoals hierboven beschreven

Als er tijdens de eerste beoordeling een vermoeden bestaat van een onderliggend probleem dat TLoC veroorzaakt, of dat naast TLoC optreedt, voer dan de relevante onderzoeken en tests uit (controleer bijvoorbeeld de bloedglucosespiegels bij vermoeden van diabetische hypoglykemie, of de hemoglobinespiegels bij vermoeden van bloedarmoede of een bloeding).

Bij vermoeden van epilepsie

Verwijs mensen die één of meer van de volgende kenmerken vertonen (dat wil zeggen kenmerken die sterk wijzen op epileptische aanvallen) door voor een beoordeling door een specialist in epilepsie; de persoon moet binnen 2 weken door de specialist worden gezien

• een afgebeten tong
• het hoofd naar één kant draaien tijdens TLoC
• geen herinnering aan afwijkend gedrag dat vóór, tijdens of na TLoC door iemand anders is waargenomen
• ongebruikelijke lichaamshouding
• langdurige schokken van de ledematen (let op: korte, aanvalachtige activiteit kan vaak voorkomen tijdens ongecompliceerde flauwvallen)
• verwarring na de gebeurtenis
• prodromale déjà vu of jamais vu

Als op basis van de eerste beoordeling orthostatische hypotensie werd vermoed wanneer:

• er op basis van de eerste beoordeling een vermoeden bestaat van orthostatische hypotensie wanneer:
  • er geen kenmerken zijn die wijzen op een alternatieve diagnose en
  • de anamnese typisch is
• bij mensen met symptomen van orthostatische hypotensie, waaronder vallen of standduizeligheid:
  • meet de bloeddruk terwijl de persoon op de rug ligt (of overweeg een zittende houding, als het lastig is om de bloeddruk te meten terwijl de persoon ligt)
  • meet de bloeddruk opnieuw nadat de persoon ten minste 1 minuut heeft gestaan
  • als de systolische bloeddruk van de persoon met 20 mmHg of meer daalt, of de diastolische bloeddruk met 10 mmHg of meer daalt, nadat de persoon ten minste 1 minuut heeft gestaan:
    • overweeg mogelijke oorzaken, waaronder het herzien van de huidige medicatie
    • handel hierop in (bijvoorbeeld met advies over het voorkomen van valpartijen bij ouderen)
    • meet de bloeddruk daarna terwijl de persoon staat
    • overweeg doorverwijzing naar gespecialiseerde zorg als de symptomen van orthostatische hypotensie aanhouden ondanks het aanpakken van mogelijke oorzaken
  • als de bloeddrukdaling kleiner is dan de bovenstaande drempelwaarden en de uitgangsmeting eerder in zittende houding is uitgevoerd, herhaal dan de metingen, ditmaal beginnend terwijl de persoon op de rug ligt
  • overweeg de persoon door te verwijzen voor verder specialistisch onderzoek als de bloeddrukmetingen geen orthostatische hypotensie bevestigen ondanks suggestieve symptomen

Stel de diagnose van ongecompliceerde flauwte (ongecompliceerde vasovagale syncope) op basis van de eerste beoordeling wanneer:

• er geen kenmerken zijn die wijzen op een alternatieve diagnose (merk op dat er tijdens ongecompliceerde flauwvallen kortstondige epileptische aanvallen kunnen optreden, wat niet noodzakelijkerwijs wijst op epilepsie) en
• er kenmerken zijn die wijzen op een ongecompliceerde flauwte (de 3 'P's'), zoals:
  • Houding – langdurig staan, of soortgelijke episodes die zijn voorkomen door te gaan liggen
  • Uitlokkende factoren (zoals pijn of een medische ingreep)
  • Prodromale symptomen (zoals zweten of een warm/heet gevoel vóór het verlies van bewustzijn)
  • als de diagnose 'ongecompliceerde flauwte' wordt gesteld, is verder specialistisch onderzoek niet aangewezen

Indien er sprake is van bewustzijnsverlies dat geen ongecompliceerde flauwte is, epilepsie, orthostatische hypotensie of onmiddellijke (binnen 24 uur) doorverwijzing voor cardiovasculair onderzoek, verwijs dan door voor cardiovasculair onderzoek

Referentie:

1. NICE (november 2023). Behandeling van tijdelijk bewustzijnsverlies (‘black-outs’) bij volwassenen en jongeren.