Eerste beoordeling van episode van voorbijgaand bewustzijnsverlies (NICE-richtlijn)

• als de persoon met het vermoedelijke bewustzijnsverlies (TLoC) letsel heeft opgelopen of niet volledig bij bewustzijn is gekomen, gebruik dan klinisch beoordelingsvermogen om de juiste behandeling en de urgentie van de behandeling te bepalen
• vraag de persoon die het vermoedelijke TLoC heeft gehad, en eventuele getuigen, om te beschrijven wat er voor, tijdens en na de gebeurtenis is gebeurd
• probeer telefonisch contact op te nemen met getuigen die niet aanwezig zijn
• het is belangrijk om details te noteren over:
  • omstandigheden van de gebeurtenis houding van de persoon vlak voor het bewustzijnsverlies
  • prodromale symptomen (zoals zweten of zich warm/heet voelen)
  • uiterlijk (bijvoorbeeld of de ogen open of dicht waren) en kleur van de persoon tijdens de gebeurtenis
  • aan- of afwezigheid van beweging tijdens de gebeurtenis (bijvoorbeeld schokkende ledematen en de duur daarvan)
  • tongbijten (noteer of in de zijkant of in het puntje van de tong werd gebeten)
  • letsel tijdens de gebeurtenis (noteer plaats en ernst)
  • duur van de gebeurtenis (begin tot herwinnen van bewustzijn)
  • aan- of afwezigheid van verwardheid tijdens de herstelperiode
  • zwakte aan één kant tijdens de herstelperiode
    
    
• beoordelen en registreren:
  • details van eerdere TLoC, inclusief aantal en frequentie
  • medische geschiedenis van de persoon en eventuele familiegeschiedenis van hartaandoeningen (bijvoorbeeld persoonlijke geschiedenis van hartaandoeningen en familiegeschiedenis van plotselinge hartdood)
  • huidige medicatie die kan hebben bijgedragen aan TLoC (bijvoorbeeld diuretica)
  • vitale functies (bijvoorbeeld hartslag, ademhalingsfrequentie en temperatuur) - herhalen indien klinisch geïndiceerd
  • liggende en staande bloeddruk indien klinisch aangewezen
  • andere cardiovasculaire en neurologische tekenen
    
    
• een 12-afleidingen elektrocardiogram (ECG) opnemen met geautomatiseerde interpretatie
  • behandel het als een rode vlag als een van de volgende afwijkingen wordt gerapporteerd op de ECG-afdruk:
    • geleidingsafwijking (bijvoorbeeld volledig rechter- of linkerbundeltakblok of enige mate van hartblok)
    • bewijs van een lang of kort QT-interval, of
    • ST-segment- of T-golfafwijkingen
  • als een 12-afleidingen ECG met automatische interpretatie niet beschikbaar is, neem dan een handmatige 12-afleidingen ECG meting en laat dit beoordelen door een zorgverlener die getraind en bekwaam is in het identificeren van de volgende afwijkingen
    • ongepaste aanhoudende bradycardie.
    • ventriculaire aritmie (inclusief ventriculaire ectopische slagen)
    • lange QT (gecorrigeerde QT > 450 ms) en korte QT (gecorrigeerde QT < 350 ms) intervallen
    • Brugada-syndroom
    • ventriculaire pre-excitatie (onderdeel van het Wolff-Parkinson-White syndroom)
    • linker- of rechterhartkamerhypertrofie
    • abnormale T-golf inversie
    • pathologische Q-golven
    • atriale ritmestoornis (aanhoudend)
    • gepaced ritme
      
      
• Noteer zorgvuldig de informatie uit alle verslagen van de TLoC. Voeg de paramedische gegevens bij deze informatie. Geef kopieën van het ECG-verslag en het patiëntrapportageformulier aan de ontvangende arts wanneer de zorg wordt overgedragen, en aan de persoon die de TLoC had.
  
  
• verwijs binnen 24 uur voor specialistische cardiovasculaire beoordeling door de meest geschikte lokale dienst naar iedereen met TLoC die ook een van de volgende aandoeningen heeft.
  • een ECG-afwijking
  • hartfalen (geschiedenis of fysieke tekenen)
  • TLoC tijdens inspanning
  • familiegeschiedenis van plotselinge hartdood bij mensen jonger dan 40 jaar en/of een erfelijke hartaandoening
  • nieuwe of onverklaarbare ademnood
  • een hartruis
• overweeg om iedereen ouder dan 65 jaar die TLoC heeft doorgemaakt zonder prodromale symptomen binnen 24 uur door te verwijzen voor cardiovasculaire beoordeling, zoals hierboven beschreven.

Als er tijdens de eerste beoordeling een vermoeden is van een onderliggend probleem dat TLoC veroorzaakt, of een bijkomend probleem bij TLoC, voer dan relevante onderzoeken uit (controleer bijvoorbeeld de bloedglucosespiegel als hypoglykemie bij diabetici wordt vermoed, of de hemoglobinespiegel als bloedarmoede of bloeding wordt vermoed).

Als epilepsie wordt vermoed

Verwijs mensen die zich presenteren met een of meer van de volgende kenmerken (d.w.z. kenmerken die sterk wijzen op epileptische aanvallen) door voor een beoordeling door een specialist in epilepsie; de persoon moet binnen 2 weken door de specialist worden gezien

• een afgebeten tong
• hoofd draait naar één kant tijdens TLoC
• geen herinnering aan abnormaal gedrag dat voor, tijdens of na TLoC door iemand anders werd gezien
• ongewone houding
• langdurig schokken met de ledematen (merk op dat korte epileptische activiteit vaak kan voorkomen tijdens ongecompliceerde flauwvallen)
• verwarring na de gebeurtenis
• prodromale déjà vu, of jamais vu

Als orthostatische hypotensie werd vermoed op basis van de eerste beoordeling wanneer:

• verdenk posturale hypotensie op basis van de eerste beoordeling wanneer:
  • er geen kenmerken zijn die een alternatieve diagnose suggereren en
  • de voorgeschiedenis typisch is
• bij mensen met symptomen van posturale hypotensie, waaronder vallen of posturale duizeligheid:
  • meet de bloeddruk met de persoon liggend op de rug (of overweeg een zittende positie, als het lastig is om de bloeddruk te meten met de persoon liggend)
  • meet de bloeddruk opnieuw nadat de persoon minstens 1 minuut heeft gestaan
  • als de systolische bloeddruk van de persoon met 20 mmHg of meer daalt, of de diastolische bloeddruk met 10 mmHg of meer daalt, nadat de persoon ten minste 1 minuut heeft gestaan:
    • naar mogelijke oorzaken kijken, inclusief het herzien van de huidige medicatie
    • passende maatregelen nemen (bijvoorbeeld voor advies over valpreventie bij ouderen)
    • meet de volgende bloeddrukken terwijl de persoon staat
    • verwijzing naar gespecialiseerde zorg overwegen als de symptomen van posturale hypotensie aanhouden ondanks het aanpakken van de waarschijnlijke oorzaken
  • als de bloeddrukdaling minder is dan de bovenstaande drempelwaarden en de basismeting eerder vanuit zittende positie werd uitgevoerd, herhaal de metingen dan dit keer met de persoon liggend op de rug
  • overweeg om de persoon door te verwijzen voor verdere specialistische beoordeling als bloeddrukmetingen posturale hypotensie niet bevestigen ondanks suggestieve symptomen.

Stel de diagnose ongecompliceerd flauwvallen (ongecompliceerde vasovagale syncope) op basis van de eerste beoordeling wanneer:

• er geen kenmerken zijn die een alternatieve diagnose suggereren (merk op dat korte epileptische activiteit kan voorkomen tijdens ongecompliceerde flauwvallen en niet noodzakelijk diagnostisch is voor epilepsie) en
• er kenmerken zijn die wijzen op een ongecompliceerd flauwvallen (de 3 'P's) zoals:
  • Houding - langdurig staan, of soortgelijke episoden die zijn voorkomen door te gaan liggen
  • Uitlokkende factoren (zoals pijn of een medische ingreep)
  • Prodromale symptomen (zoals zweten of een warm/heet gevoel vóór TLoC)
  • als een ongecompliceerde flauwte wordt gediagnosticeerd, is geen verdere specialistische beoordeling geïndiceerd

Als TLoC die geen ongecompliceerde flauwte is, epilepsie, orthostatische hypotensie of onmiddellijke (binnen 24 uur) verwijzing voor cardiovasculaire beoordeling is, verwijs dan door voor cardiovasculaire beoordeling.

Referentie:

• 1) NICE (november 2023). Beheer van voorbijgaand bewustzijnsverlies ('black-outs') bij volwassenen en jongeren