Spironolacton voor hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) - TOPCAT-onderzoek

• gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek:
  • 3445 patiënten met symptomatisch hartfalen en een linkerventrikel ejectiefractie van 45% of meer kregen spironolacton (15 tot 45 mg per dag) of placebo.
  • primaire uitkomst was een samenstelling van overlijden door cardiovasculaire oorzaken, afgebroken hartstilstand of ziekenhuisopname voor behandeling van hartfalen
• Patiëntenpopulaties:
  • Symptomatische hartinsufficiëntie binnen 12 maanden
  • Leeftijd >=50 jaar
  • Linkerventrikel EF (LVEF)>=45%, beoordeeld binnen 6 maanden
  • Gecontroleerde systolische bloeddruk, gedefinieerd als een systolische doelbloeddruk <140 mm Hg; deelnemers met een bloeddruk tot en met 160 mm Hg kwamen in aanmerking voor deelname als ze drie of meer medicijnen gebruikten om de bloeddruk te controleren.
  • Serumkalium <5,0 mmol/L
  • Gestratificeerd op basis van hartinsufficiëntie ziekenhuisopname binnen 12 maanden (stratum I), of verhoogd BNP/proBNP binnen 60 dagen (stratum II)
    • Aantal deelnemers: 3.445
    • Duur van follow-up: 6 jaar (gemiddeld 3,3 jaar)
    • Gemiddelde leeftijd patiënten: 69 jaar
      Percentage vrouw: 52%
    • LVEF: 56%
    • NYHA-klasse: II (64%), III (33%)
  • Uitsluitingen:
    • Recente beroerte
    • Recente coronaire gebeurtenis
    • Ongecontroleerde hypertensie
    • Geschatte glomerulaire filtratiesnelheid <30 of serumcreatinine >2,5 mg/dl
    • Hyperkaliëmie (>=5,0 mmol/L)
    • Beperkende, infiltratieve of hypertrofische cardiomyopathie
    • Levensverwachting <3 jaar

Resultaten

• gemiddelde follow-up van 3,3 jaar, de primaire uitkomst trad op bij 320 van 1722 patiënten in de spironolactongroep (18,6%) en 351 van 1723 patiënten in de placebogroep (20,4%) (hazard ratio, 0,89; 95% betrouwbaarheidsinterval [CI], 0,77 tot 1,04; P=0,14)
• van de componenten van de primaire uitkomst had alleen ziekenhuisopname voor hartfalen een significant lagere incidentie in de spironolactongroep dan in de placebogroep (206 patiënten [12,0%] vs. 245 patiënten [14,2%]; hazard ratio, 0,83; 95% CI, 0,69 tot 0,99, P=0,04)
  • noch het totale aantal sterfgevallen noch ziekenhuisopnames om welke reden dan ook waren significant verminderd door spironolacton
• behandeling met spironolacton werd geassocieerd met verhoogde serum creatinine niveaus en een verdubbeling van het percentage hyperkaliëmie (18,7%, versus 9,1% in de placebogroep) maar verminderde hypokaliëmie. Bij frequente controle waren er geen significante verschillen in de incidentie van ernstige bijwerkingen, een serumcreatininespiegel van 3,0 mg per deciliter (265 μmol per liter) of hoger, of dialyse.

Conclusies

• De auteurs van het onderzoek concludeerden dat "...bij patiënten met hartfalen en een behouden ejectiefractie, behandeling met spironolacton de incidentie van het primaire samengestelde resultaat van overlijden door cardiovasculaire oorzaken, hartstilstand of ziekenhuisopname voor behandeling van hartfalen niet significant verminderde...".
  
  
• "De resultaten van de TOPCAT-studie geven aan dat spironolacton niet superieur is aan placebo in het verbeteren van CV-uitkomsten bij patiënten met HFpEF. De meerderheid van deze patiënten gebruikte al een ACEI/ARB. Er was ook een significant hoger percentage hyperkaliëmie en nierfalen bij patiënten die werden behandeld met spironolacton. De afname van het aantal ziekenhuisopnames voor hartinsufficiëntie met spironolacton is hypothesegenererend en verdient verder onderzoek. De bevindingen ondersteunen geen rol voor mineralocorticoïdreceptorantagonisten bij deze patiënten. Het is ook belangrijk om op te merken dat, hoewel het historisch beschouwd werd als een uitsluitingsdiagnose, recente richtlijnen suggereren om objectieve klinische en beeldvormingscriteria voor HFpEF te gebruiken, waaronder protocollen voor het uitsluiten van HFpEF. De exacte karakterisering van patiënten met HFpEF in de huidige studie is niet beschikbaar. Heterogeniteit onder patiënten kan ook van invloed zijn geweest op de resultaten" (2)

Referentie:

• Pitt B et al. Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2014; 370:1383-1392
• Bhatt DL. Behandeling van hartfalen met behoud van hartfunctie met een aldosteronantagonist - TOPCAT. Amerikaans college voor cardiologie (bekeken op 30/7/2020)