Chronische suppuratieve otitis media (CSOM)

Chronische suppuratieve otitis media (CSOM), (ook vaak chronische otitis media (COM) genoemd)

• is een chronische ontsteking en infectie van het middenoor en de mastoïdholte, gekenmerkt door oorput (otorroe) via een geperforeerd trommelvlies.

• Er is geen universeel aanvaarde definitie van CSOM. Sommigen definiëren CSOM bij patiënten met een duur van otorroe van meer dan twee weken, maar anderen vinden dit een onvoldoende duur en geven de voorkeur aan een minimumduur van zes weken of meer dan drie maanden (1)
  • sommigen rekenen aandoeningen van het trommelvlies tot de definitie van CSOM, zoals tympanische perforatie zonder een voorgeschiedenis van recente oorafscheiding, of de ziekte cholesteatoom (een gezwel van het plaveiselepitheel van het trommelvlies)
    • als er twee soorten chronische suppuratieve otitis media worden overwogen, dan kunnen als volgt worden beschouwd
      • veilige, tubotympanische of mucosale ziekte:
        • er is een perforatie van de pars tensa en er treedt geen lokale destructie op
      • onveilig, attico-antrale of benige ziekte:
        • er kan zich een cholesteatoom ontwikkelen in de pars flaccida en posterosuperior deel van de pars tensa. Dit kan leiden tot lokale botvernietiging

Klinische kenmerken van CSOM zijn onder andere:

• overheersende symptomen van CSOM zijn oorput en gehoorverlies
  • oorscheiding kan aanhoudend of met tussenpozen zijn - afscheiding is vaak zichtbaar en geurend (3) en leidt daardoor tot sociale verlegenheid
  • de meeste patiënten met CSOM ervaren tijdelijk of permanent gehoorverlies met een gemiddeld gehoorniveau tussen de 10 en 40 decibel
    • gehoorverlies kan invloed hebben op spraak- en taalvaardigheid, vooruitzichten op werk en op de psychosociale en cognitieve ontwikkeling van kinderen, waaronder schoolprestaties (2)
    • er kan sprake zijn van oorsuizen en/of een drukkend gevoel in het oor (7)
    • CSOM kan in zeldzame gevallen (en vaker wanneer er sprake is van cholesteatoom) ook leiden tot ernstige complicaties:
      • extracraniële complicaties (zoals mastoïdabces, postauriculaire fistels en gezichtsverlamming) of
      • intracraniële complicaties (zoals otitische meningitis, laterale sinus trombose en cerebellair abces) (4)

Behandeling:

Bij verdenking op chronische suppuratieve otitis media (CSOM) (7):

• als de diagnose CSOM wordt vermoed, neem dan geen uitstrijkje van het oor en start geen behandeling - de rol van ooruitstrijkjes bij CSOM is controversieel
  • sommige experts suggereren dat het mislukken van de behandeling zelden te wijten is aan resistente organismen (topische antibioticaconcentraties zijn zo hoog dat ze zelfs resistente organismen doden) en voornamelijk te wijten is aan slechte toediening
• verwijzing voor KNO-onderzoek is geïndiceerd
• gesuggereerd dat een verwijzing naar de KNO nodig is omdat:
  • bevestiging van de diagnose CSOM mogelijk te maken.
    • microsuctie of debridement onderzoek van tympanosmembraanperforatie mogelijk maakt
      • de detectie van andere pathologie zoals ossiculaire laesies, poliepen, cholesteatoom, mucosaal oedeem of granulatieweefsel vergemakkelijkt.
    • CT-beeldvorming van het slaapbeen kan nodig zijn - hiermee kan de aanwezigheid van cholesteatoom of granulatie worden vastgesteld en kunnen het trommelvlies en de omliggende structuren worden beoordeeld
  • Hiermee kan het risico op complicaties worden beoordeeld - als een perforatie zich in het attico-antrale tympanische membraan bevindt, is het risico op complicaties zoals cholesteatoom hoger.
  • start van de behandeling:
    • lokale quinolonen worden zonder vergunning gebruikt bij CSOM
    • aminoglycosiden zijn een mogelijk alternatief kunnen ototoxiciteit veroorzaken
    • specialistisch toezicht is daarom aangewezen voor beide behandelingsopties
    • chirurgische interventie kan nodig zijn om het trommelvlies te repareren

Een systematische review stelt (5):

• behandelingen voor CSOM kunnen bestaan uit topische antibiotica (toegediend in het oor) met of zonder steroïden, systemische antibiotica, topische antiseptica en oorreiniging (auditieve toilettering), die allemaal afzonderlijk of in verschillende combinaties kunnen worden gebruikt
• Chirurgische ingrepen om het trommelvlies te herstellen zijn een optie als er complicaties optreden of bij patiënten die niet hebben gereageerd op andere behandelingen.
• cholesteatoom wordt door veel clinici beschouwd als een variant van CSOM, maar reageert niet (of slechts tijdelijk) op niet-chirurgische behandeling.

Een andere systematische review (6) heeft het gebruik van systematische antibiotica bij CSOM onderzocht:

• er is een beperkte hoeveelheid bewijs beschikbaar om te onderzoeken of systemische antibiotica effectief zijn bij het verhelpen van oorontsteking bij mensen met CSOM
• wanneer alleen gebruikt (met of zonder auditief toiletteren)
  • het is zeer onzeker of systemische antibiotica effectiever zijn dan placebo of geen behandeling
  • indien toegevoegd aan een effectieve interventie zoals topische antibiotica, lijkt er weinig of geen verschil te zijn in het oplossen van oorscheiding (bewijs met lage zekerheid)
  • zeer onzeker of de ene klasse systemische antibiotica effectiever is dan de andere

Opmerkingen:

• WHO-definitie van chronische suppuratieve otitis media gebruikte een duur van otorroe van twee weken
• als er sprake is van oorpijn of hoofdpijn, moet de arts rekening houden met de mogelijkheid van een complicatie - bij CSOM in ontwikkelingslanden (2)
  • veel voorkomende extracraniële complicaties waren subperiostaal abces en labyrintfistel; gezichtszwakte, post-auriculaire zwelling en otalgie waren de meest voorkomende symptomen en verschijnselen
  • meningitis was de meest voorkomende intracraniële complicatie, meestal met koorts, hoofdpijn en meningeale symptomen
• vermoed CSOM als:
  • oorscheiding die langer dan 2 weken aanhoudt, zonder oorpijn of koorts.
  • gehoorverlies in het aangedane oor
  • er ook een voorgeschiedenis van allergie, atopie en/of infectie van de bovenste luchtwegen kan zijn.
  • er sprake kan zijn van oorsuizen en/of een drukgevoel in het oor
  • klinische kenmerken (rode vlaggen) suggesties om intracraniële complicaties of mastoïditis te overwegen zijn onder andere:
    • hoofdpijn
    • duizeligheid
    • koorts
    • nystagmus
    • gezichtsverlamming
    • tederheid/zwelling na oorschelp

Referenties:

1. Verhoeff M et al. Chronic suppurative otitis media: a review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006 Jan;70(1):1-12
2. WHO (2004). Chronische suppuratieve otitis media - ziektelast en behandelingsmogelijkheden.
3. Orji FT, Dike BO.Observations on the current bacteriological profile of chronic suppurative otitis media in South eastern Nigeria. Ann Med Health Sci Res Mar-Apr 2015;5(2):124-8.
4. Yorgancilar E et al. Complicaties van chronische suppuratieve otitis media: een retrospectief overzicht Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012; 270 (1): 69-76.
5. Brennan-Jones CG et al. Topische antibiotica voor chronische suppuratieve otitis media. Cochrane Syst Reviews januari 2020
6. Chong L-Y, Head K, Webster KE, Daw J, Richmond P, Snelling T, Bhutta MF, Schilder AGM, Burton MJ, Brennan-Jones CG. Systemische antibiotica voor chronische suppuratieve otitis media. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 1. Art. Nr.: CD013052.