Darmobstructie in de palliatieve zorg

Deskundig advies inwinnen.

• Het is altijd de moeite waard om een rectaal onderzoek uit te voeren om constipatie uit te sluiten voordat de diagnose darmobstructie wordt bevestigd.
• de ontwikkeling van kwaadaardige darmobstructie kan een langzaam en sluipend proces zijn met episodes van paralytische ileus en mechanische obstructie gedurende dagen tot weken
• zorgvuldige beoordeling van de klinische symptomen/verschijnselen is essentieel voor de meest geschikte behandeling
• paralytische ileus (bijv. elektrolytenstoornis of autonome disfunctie) kan lijken op darmobstructie, maar is mogelijk reversibel. Koliek komt meestal niet voor bij dergelijke patiënten en klinisch onderzoek kan de afwezigheid van of verminderde darmgeluiden aantonen.
• mechanische darmobstructie (bijvoorbeeld als gevolg van verklevingen of een tumor) gaat meestal gepaard met koliek en klinisch onderzoek kan verhoogde darmgeluiden laten zien. Dit kan over het algemeen worden onderverdeeld in
  • subacute of gedeeltelijke obstructie (intermitterende symptomen van koliekachtige buikpijn, misselijkheid en braken, verminderde frequentie van het passeren van flatus en het openen van de darmen) die voor een beperkte tijd kan verdwijnen
  • volledige obstructie (aanhoudende symptomen van koliekachtige buikpijn, misselijkheid en braken en afwezigheid van flatus en ontlasting) die onomkeerbaar is
• Een chirurgische ingreep of stenting kan nuttig zijn voor een klein aantal patiënten. Een palliatieve bypass met of zonder stomavorming kan geïndiceerd zijn als er sprake is van obstructie op één niveau. Diffuse intra-abdominale ziekte of ascites zijn contra-indicaties voor palliatieve chirurgie.

De principes van de behandeling van darmobstructie in de palliatieve zorg worden beschreven (1):

• de belangrijkste uitgangspunten voor de behandeling zijn het onder controle houden van misselijkheid, koliek en andere buikpijn met behulp van onderstaande medicijnen
• het is mogelijk om de symptomen van een patiënt onder controle te houden met subcutane medicatie die via een injectiespuit wordt toegediend. Sommige patiënten geven de voorkeur aan af en toe braken (zolang de misselijkheid goed onder controle is) om het inbrengen van een naso gastric tube (NGT) te vermijden. Andere patiënten met obstructie en grote hoeveelheden braken kunnen de voorkeur geven aan het inbrengen van een NGT om aanhoudend braken te voorkomen.
• dorst kan onder controle worden gehouden met regelmatige mondverzorging en ijsblokjes om op te zuigen en kan de noodzaak voor intraveneuze of subcutane infusie van zoutoplossing vermijden
• als men denkt dat de symptomen voornamelijk het gevolg zijn van paralytische ileus in plaats van mechanische obstructie, kan de onderstaande combinatie effectief zijn bij het herstellen van de darmfunctie:-
  • als men denkt dat de symptomen het gevolg zijn van ileus in plaats van mechanische obstructie, kan een combinatie van metoclopramide en dexamethason effectief zijn bij het herstellen van de functie.
  • Gebruik geen metoclopramide of 5HT3-antagonisten bij patiënten met darmkoliek.
• wanneer volledige darmobstructie optreedt, zijn prokinetische middelen en bulkvormende of stimulerende laxeermiddelen contra-geïndiceerd
• patiënten kunnen mogelijk kleine hoeveelheden eten en drinken verdragen als de misselijkheid goed onder controle is. Een dieet met weinig residuen kan beter worden verdragen (zacht voedsel met weinig vezels).

• het kan mogelijk zijn om de symptomen van een patiënt onder controle te houden (hoewel braken nog steeds kan voorkomen), door s.c. medicatie te geven via een injectiespuit, waarbij nasogastrische en i.v. infusie vermeden worden.
• patiënten kunnen kleine hoeveelheden eten en drinken willen innemen als de misselijkheid goed onder controle is
• af en toe braken kan, als het niet gepaard gaat met aanhoudende misselijkheid, een aanvaardbare prijs zijn voor het verlost zijn van het ongemak van een nasogastrische sonde
• bij obstructie van de dunne darm met grote braakneigingen kan een nasogastrische sonde nuttig zijn
• dorst kan onder controle worden gehouden met regelmatige mondverzorging en ijsblokjes om op te zuigen. Effectieve mondverzorging kan de noodzaak voor i.v. of s.c. infusie van zoutoplossing bij aanhoudende dorst voorkomen.
• Sommige patiënten kunnen baat hebben bij corticosteroïden.
• Als algemene regel wordt geadviseerd om niet meer dan twee geneesmiddelen in een spuit te combineren, dus soms zijn twee spuitdrivers nodig. Er zijn echter combinaties van geneesmiddelen die goed werken bij darmobstructie:
  • diamorfine, haloperidol en hyoscinebutylbromide mogen met elkaar gemengd worden
  • diamorfine, haloperidol en cyclizine kunnen samen gemengd worden
  • diamorfine en octreotide kunnen worden gemengd

Referentie:

1. West Midlands Palliative Care Guidance (2024). Palliatieve zorg - richtlijnen voor symptoombestrijding.