Refeeding-syndroom (RFS)

Het refeeding-syndroom

• is een mogelijk fatale aandoening die optreedt wanneer patiënten van wie de voedselinname ernstig is beperkt, voeding krijgen toegediend via orale, enterale of parenterale weg (1)
• werd voor het eerst beschreven bij krijgsgevangenen in het Verre Oosten na de Tweede Wereldoorlog (2)
  • opnieuw beginnen met eten na een periode van langdurige uithongering leek hartfalen te versnellen
    • hoewel het refeeding syndroom een belangrijke bedreiging vormt voor patiënten met anorexia nervosa en andere restrictieve eetstoornissen, zijn er bij anorexia nervosa meer sterfgevallen gerapporteerd door ondervoeding, die soms optreedt omdat het personeel bang is het refeeding syndroom te veroorzaken (1)
• plotselinge omkering van langdurige uithongering door de herintroductie van voedsel leidt tot snelle verschuivingen van elektrolyten terug in cellen waaruit ze tijdens de uithongering waren uitgeloogd
  • in hongersnood wordt de afscheiding van insuline verminderd als reactie op een verminderde inname van koolhydraten (2)
    • in plaats daarvan worden vet- en eiwitvoorraden gekataboliseerd om energie te produceren
      • resulteert in een intracellulair verlies van elektrolyten, met name fosfaat
      • de intracellulaire fosfaatvoorraden van ondervoede patiënten kunnen uitgeput raken ondanks normale serumfosfaatconcentraties
      • wanneer ze zich beginnen te voeden, vindt er een plotselinge verschuiving plaats van vet- naar koolhydraatstofwisseling en neemt de afscheiding van insuline toe
        • stimuleert de cellulaire opname van fosfaat, wat kan leiden tot ernstige hypofosfatemie
        • fosfaat-, kalium- en magnesiumspiegels kunnen in de eerste week na de refeeding zeer snel dalen, met neurologische en cardiovasculaire gevolgen: dit staat bekend als het refeeding syndroom (1)
          • De gevolgen hiervan, met name hartproblemen, kunnen fataal zijn. Respiratoir falen, leverdisfunctie, afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, myopathie en rhabdomyolyse zijn ook erkende complicaties en patiënten lopen het risico op vitaminetekorten.
• Het refeeding-syndroom treedt meestal op binnen 72 uur na het begin van de refeeding, met een spreiding van 1-5 dagen.
  • het kan echter laat optreden (in één onderzoek tot 18 dagen) bij de meest ondervoede patiënten (1)
    • Daarom moeten patiënten die vóór 20 dagen worden ontslagen, worden gevolgd om elektrolyten te controleren en laat optredend refeeding syndroom op te sporen.
• refeeding syndroom kan voorkomen bij zowel parenterale als enterale voeding (2)

Indicatoren voor een hoger risico op refeeding syndroom

• voorspellers voor de ontwikkeling van refeeding-hypofosfatemie zijn onder andere een laag aantal witte bloedcellen en een hoger hemoglobinegehalte (1)
• patiënten met het hoogste risico op refeeding-syndroom zijn degenen met een zeer laag gewicht, minimale of geen voedingsinname gedurende meer dan 3-4 dagen, gewichtsverlies van meer dan 15% in de afgelopen 3 maanden, en met abnormale elektrolyten en medische comorbiditeiten zoals longontsteking of andere ernstige infecties, hartdisfunctie of -ziekte en leverschade (bijv. als gevolg van alcoholverslaving) vóór de refeeding (1)

Beheer

• deskundig advies inwinnen
• macronutriënten
  • verschillende onderzoeken en richtlijnen hebben een gunstig effect aangetoond van een lagere start van de energie-inname dan gewoonlijk wordt gebruikt, om refeeding-syndroom te voorkomen bij patiënten met een hoog risico (3)
    • op basis van het individuele risico van een patiënt op refeeding-syndroom moet de energietoevoer op een lager niveau worden gestart, te beginnen met een initiële hoeveelheid van 5-15 kcal/kg/dag, en stapsgewijs worden verhoogd, afhankelijk van de laboratoriumparameters en klinische situatie van de patiënt
    • aan de volledige energiebehoefte moet binnen 5 tot 10 dagen worden voldaan, afhankelijk van de voorafgaande risicostratificatie, met behulp van een gebruikelijke macronutriëntensamenstelling van 40-60% koolhydraten, 30-40% vetten en 15-20% eiwitten
    • voedingsrevalidatie van patiënten met een risico op het ontwikkelen van een refeeding-syndroom moet gewoonlijk worden gestart met orale inname van reguliere voeding
    • parenterale voeding is geïndiceerd wanneer orale en/of enterale voeding onvoldoende is of wanneer de darmfunctie faalt
• micronutriënten
  • na de start van voedingstherapie neemt de intracellulaire flux van vitaminen en elektrolyten toe, waardoor de serumspiegels dalen
    • Het is daarom essentieel om de elektrolytenniveaus te corrigeren voor aanvang van de suppletiefase, waarbij de suppletie van fosfaat en thiamine bijzonder belangrijk is.

Opmerkingen:

• fosfaat is nodig voor de aanmaak van adenosinetrifosfaat uit adenosinedifosfaat en adenosinemonofosfaat en andere cruciale fosforyleringsreacties
  • serumfosfaatconcentraties van minder dan 0,50 mmol/l (normaal 0,85-1,40 mmol/l) kunnen de klinische kenmerken van het refeeding-syndroom veroorzaken, waaronder rhabdomyolyse, leucocyten disfunctie, ademhalingsproblemen, hartfalen, hypotensie, hartritmestoornissen, toevallen, coma en plotselinge dood (2)
  • vroege klinische kenmerken van refeeding-syndroom zijn niet-specifiek en kunnen onopgemerkt blijven

Referentie:

1. UK Royal College of Psychiatrists. Medische noodgevallen bij eetstoornissen: Richtlijnen voor herkenning en behandeling 2022- Rapport CR233 van het College.
2. Horen SD. Het refeeding-syndroom. BMJ. 2004;328(7445):908-909. doi:10.1136/bmj.328.7445.908
3. Reber E, Friedli N, Vasiloglou MF, Schuetz P, Stanga Z. Management of Refeeding Syndrome in Medical Inpatients. Tijdschrift voor Klinische Geneeskunde. 2019 Dec;8(12):E2202. DOI: 10.3390/jcm8122202. PMID: 31847205; PMCID: PMC6947262.