Denosumab en osteonecrose van de kaak (ONJ)

Denosumab, een monoklonaal antilichaam tegen het receptor activator van de nucleaire factor κ-Β ligand (RANKL), is een krachtig antiresorptief middel (1):

• bestaat als een volledig gehumaniseerd antilichaam tegen RANK-ligand en remt de functie van osteoclasten en de daarmee gepaard gaande botresorptie
• de goedgekeurde dosis voor osteoporose is 60 mg die elke 6 maanden subcutaan wordt toegediend
• in de 10-jarige FREEDOM Extension studie resulteerde behandeling met denosumab in een continue toename van de botmineraaldichtheid (BMD), geassocieerd met een laag risico op wervel- en niet-vertebrale fracturen (VF's)
• osteonecrose van de kaak (ONJ) en atypische femurfracturen (AFF) zijn zeldzame maar ernstige bijwerkingen geassocieerd met anti-resorptieve therapieën
• op basis van het meldingssysteem voor ongewenste voorvallen van de Amerikaanse FDA toonden de sterkste significante signalen aan dat ONJ en atypische femurfracturen vaker zouden kunnen voorkomen met denosumab dan met zoledronaat

Osteonecrose van de kaak (ONJ) is een bekende en veel voorkomende bijwerking bij patiënten die denosumab 120 mg krijgen voor kanker. Risicofactoren voor ONJ zijn onder andere (2):

• roken
• hoge leeftijd
• slechte mondhygiëne
• invasieve tandheelkundige procedures (bijv. tandextracties, tandheelkundige implantaten, kaakchirurgie)
• comorbiditeit (bijv. tandaandoeningen, anemie, coagulopathie, infectie)
• kanker in een vergevorderd stadium
• eerdere behandeling met bisfosfonaten
• gelijktijdige behandelingen (bv. chemotherapie, antiangiogene biologische geneesmiddelen, corticosteroïden, radiotherapie van hoofd en nek)

In klinische onderzoeken nam de incidentie van ONJ toe met de duur van de blootstelling aan denosumab 120 mg (2):

• voor patiëntjaren gecorrigeerde incidentie van bevestigd ONJ was 1,1% in het eerste jaar van behandeling, 3,7% in het tweede jaar en 4,6% per jaar daarna
• patiënten met bepaalde tandheelkundige risicofactoren (bijv. geschiedenis van ONJ, niet-genezen orale chirurgie) werden uitgesloten van deze onderzoeken.

Er zijn in de klinische praktijk zeldzame gevallen geweest van ONJ bij patiënten die denosumab 60 mg kregen voor osteoporose (2)

• de meest voorkomende risicofactoren waren
  • invasieve tandheelkundige procedures
  • voorgeschiedenis van bisfosfonaattherapie
  • ouder zijn dan 65 jaar

Advies voor professionals in de gezondheidszorg (2)

Osteonecrose van de kaak

De volgende voorzorgsmaatregelen worden nu aanbevolen om het risico op ONJ te verminderen:

Denosumab 120 mg (kankerindicatie)

• Een tandheelkundig onderzoek en passende preventieve tandheelkunde voordat gestart wordt met denosumab 120 mg worden nu aanbevolen voor alle patiënten.
• Start niet met denosumab 120 mg bij patiënten met een aandoening van het gebit of de kaak waarvoor chirurgie nodig is, of bij patiënten die niet hersteld zijn na een orale chirurgische ingreep.

Denosumab 60 mg (indicatie osteoporose)

• Controleer op ONJ-risicofactoren voordat u denosumab 60 mg start. Een tandheelkundig onderzoek en passende preventieve tandheelkunde worden nu aanbevolen voor patiënten met risicofactoren.

Vertel alle patiënten dat ze een goede mondhygiëne moeten onderhouden, routinematig tandheelkundige controles moeten ondergaan en alle symptomen in de mond, zoals beweeglijkheid van het gebit, pijn of zwelling, onmiddellijk aan een arts en tandarts moeten melden.

Opmerkingen:

• Het risico op ONJ onder patiënten die worden behandeld met denosumab, heeft een groot bereik - van 0,04 procent tot 0,3 procent (3).

Referentie:

1. Lamy O, Everts-Graber J, Rodriguez EG. Denosumab voor de behandeling van osteoporose: wanneer, hoe, voor wie en hoe lang. Een pragmatische benadering. Aging Clin Exp Res. 2025 Mar 8;37(1):70.
2. Drug Safety Update volume 8 issue 2, september 2014: A2.
3. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, Carlson ER, Ward BB, Kademani D. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws-2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920-943.