Erectiestoornissen (ED) en coronaire hartziekte

Erectiele disfunctie (ED) is een krachtige voorspeller van coronaire hartziekte (CAD), vooral bij mannen jonger dan 60 jaar.

• een hoog percentage mannen met chronische stabiele CAD heeft ED (ongeveer 75%)
• ED gaat meestal 2 tot 3 jaar vooraf aan het optreden van angina pectoris en 3 tot 5 jaar aan ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen, waardoor er tijd is om risicofactoren aan te passen om belangrijke ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen uit te stellen of te voorkomen.

Wanneer een patiënt met CAD en ED:

• de huidige medicatie beoordelen, met de nadruk op medicatie die erectiestoornissen kan veroorzaken (bijvoorbeeld bètablokkers, thiaziden, spironolacton, fibraten, cimetidine, antidepressiva, antipsychotica), of geneesmiddelen die een contra-indicatie vormen voor fosfodiësterase type 5 (PDE5)-remmers (zoals nitraten en nicorandil) (2)
• Bekijk risicofactoren voor seksuele disfunctie, zoals alcoholgebruik, roken, misbruik van recreatieve drugs en gewichtstoename. Bekijk risicofactoren voor of symptomen van andere medische aandoeningen (naast bekende cardiovasculaire aandoeningen) zoals diabetes, prostaataandoeningen, depressieve aandoeningen, hypothyreoïdie of neurologische aandoeningen.

De British Heart Foundation heeft het gebruik van GTN-spray en nitraattabletten en fosfodiësteraseremmers (PDE5-remmers) (sildenafil, tadalafil, verdenafil) aan de orde gesteld (2):

• nitraattherapie is een absolute contra-indicatie voor PDE5-remmers (3,4)
  • combinatie van nitraten met PDE5-remmers kan onvoorspelbare overmatige vasodilatatie veroorzaken, wat kan leiden tot ernstige hypotensie - hetzelfde risico geldt ook voor nicorandil
    • als hypotensie optreedt, moet de patiënt in de Trendelenburgpositie worden gelegd en moet spoedeisende hulp worden gezocht. Reanimatie met intraveneuze vloeistoffen dient zo snel mogelijk te worden gestart.
      
      
  • Sublinguale nitraten zoals GTN-spray dienen niet te worden gebruikt binnen 24 uur na inname van sildenafil of vardenafil en binnen 48 uur na inname van tadalafil.
    • Houd er echter rekening mee dat angina pectoris niet vaak voorkomt en dat nitraten vaak veilig kunnen worden gestaakt of vervangen bij stabiele patiënten.
    • als een patiënt stabiele angina pectoris en erectiestoornissen heeft, moet de noodzaak van nitraten opnieuw worden beoordeeld voordat behandeling met een PDE5-remmer wordt geweigerd
    • in een recensie wordt gesteld dat "...als ze sporadisch glyceryltrinitraat gebruiken, of er een bij zich hebben 'voor het geval dat', dan kan het redelijk zijn om PDE5-remmers voor te schrijven - zorg ervoor dat de patiënt weet dat hij moet stoppen met glyceryltrinitraat als hij pijn op de borst krijgt na inname van sildenafil of vardenafil (houd glyceryltrinitraat 24 uur in) of tadalafil (48 uur), anders kunnen de gevolgen fataal zijn. .." (2)
      
      
  • als een patiënt met hart- en vaatziekten (die ook een PDE5-remmer gebruikt) angina pectoris krijgt tijdens seksuele activiteit, moet hij onmiddellijk stoppen en 5-10 minuten ontspannen. Als hij gaat staan, vermindert dit de voorbelasting en kunnen de symptomen afnemen.
    • Als de angina pectoris na 20-30 minuten niet is verdwenen, moeten de hulpdiensten worden gebeld om hen te informeren over het gebruik van een PDE5-remmer.
      
      
• nicorandil
  • Gelijktijdig gebruik van nicorandil en PDE5-remmers is ook gecontra-indiceerd (3,4) - dit komt door het nitraatbestanddeel van nicorandil.
    
    
• alfablokkers
  • hoewel PDE5I's veilig zijn in combinatie met de meeste antihypertensiva, geeft gelijktijdige toediening met nitraten of alfablokkers een risico op ernstige hypotensie (5,6)
  • alle alfablokkers kunnen vaatverwijding en orthostatische hypotensie veroorzaken, en gelijktijdige toediening met PDE5I's verhoogt het risico op een klinisch significante bloeddrukdaling (6)
  • pas nadat patiënten een stabiele behandeling met alfablokkers hebben gekregen, moeten PDE5I's worden gestart, te beginnen met een lage dosis (6)

Behandeling van door PDE5I-n itraat veroorzaakte hypotensie (6)

• Als een patiënt een PDE5I heeft ingenomen, een nitraat krijgt (of andere gecontra-indiceerde medicatie of alfablokker) en hypotensief wordt door uitgesproken vaatverwijding:
  • stellen het American College of Cardiology en de AHA voor om de patiënt in de Trendelenburgpositie te leggen, agressieve vloeistofreanimatie toe te passen en indien nodig een alfa-agonist (fenylefrine), een bèta-agonist (noradrenaline) en intraaortale balloncounterpulsatie toe te dienen. Er bestaat geen antidotum tegen PDE5I's.

Verwijzing naar een specialist is aangewezen bij ernstige CVD die seksuele activiteit onveilig maakt of een situatie waarin het gebruik van PDE5-remmers gecontra-indiceerd is (1,2).

• Vanuit therapeutisch oogpunt zijn intracaverneuze injecties met PGE1 (alprostadil) een efficiënte en veilige tweedelijnsbehandeling van erectiestoornissen bij hartpatiënten, ongeacht de oorzaak. Er zijn geen interacties gemeld met de verschillende behandelingen die in de cardiologie worden gebruikt, met name afgeleide nitraten.
• andere behandelingsopties zijn vacuümapparaten, het inbrengen van transurethrale alprostadil (MUSE), intracavernosale alprostadil (Caverjet).

Opmerkingen:

• nitraten zijn gecontra-indiceerd binnen 24 uur na sildenafil en vardenafil en binnen 48 uur na tadalafil. Pas nadat patiënten een stabiele behandeling met alfablokkers hebben gekregen, dienen PDE5I's te worden gestart, te beginnen met een lage dosis
• krachtige cytochroom P450 3A4-remmers, waaronder erytromycine, claritromycine, ketoconazol, itraconazol en HIV-proteaseremmers, verhogen de PDE5I-plasmaconcentraties. Interacties tussen PDE5I-geneesmiddelen kunnen levensbedreigende hypotensie veroorzaken bij patiënten met een gelijktijdig bestaande hartziekte waarvoor nitraten of alfablokkers nodig zijn (6)
• "uroselectieve alfablokkers (tamsulosine, alfuzosine) remmen bij voorkeur alfa 1A- en alfa 1D-receptoren die voornamelijk in de prostaat worden aangetroffen en zijn gunstig voor patiënten met goedaardige prostaathypertrofie. Andere alfa-blokkers (terazosine) zijn minder selectief en sommige (doxazosine) worden gebruikt als derdelijns middel voor hypertensie vanwege hun hogere affiniteit voor alfa -1B-receptoren, die overvloedig aanwezig zijn in de perifere vasculatuur.

Referentie:

• 1) NHS Camden (Geraadpleegd op 25/9/12). Patiëntenpad: Erectiele disfunctie
• 2) Morrison D et al. Seksuele disfunctie bij hart- en vaatziekten. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4437. doi: 10.1136/bmj.d4437.
• 3) British Heart Foundation (factfile 6/2005).Drugs and Erectile Dysfunction.
• 4) Prescriber (2003), 14 (20), 28-31.
• 5) Schwartz BG, Kloner RA. Klinische cardiologie: artsenupdate: erectiestoornissen en hart- en vaatziekten. Circulation. 2011 Jan 4;123(1):98-101.
• 6) Scheartz BG, Kloner RA.. Geneesmiddeleninteracties met fosfodiësterase-5-remmers gebruikt voor de behandeling van erectiestoornissen of pulmonale hypertensie. Circulation. 2010 Jul 6;122(1):88-95.