Die Wahl zwischen Buprenorphin und Methadon bei der Behandlung von Opioidabhängigkeit

• In einer systematischen Cochrane-Überprüfung der Erhaltungstherapie wurden die Auswirkungen der Buprenorphin-Erhaltungstherapie im Vergleich zu Placebo und Methadon-Erhaltungstherapie auf den Verbleib der Patienten in der Behandlung und auf die Unterdrückung des Konsums illegaler Drogen untersucht. Die Cochrane-Metaanalyse kam zu folgenden Ergebnissen:
  • Bei den durchschnittlichen/üblichen Methadondosierungen, die derzeit im Vereinigten Königreich verwendet werden (30 bis 60 mg), können mit Buprenorphin weitgehend vergleichbare Ergebnisse erzielt werden. Insbesondere scheint Buprenorphin in flexiblen Dosierungen statistisch signifikant weniger wirksam zu sein als Methadon, wenn es darum geht, die Patienten in der Behandlung zu halten, aber es gab einen (nicht signifikanten) Trend zu einem geringeren Heroinkonsum in den Buprenorphin-Gruppen im Vergleich zu den Methadon-Gruppen
  • die optimale Methadondosis (z. B. 80 bis 120 mg) ist nach wie vor der Goldstandard für die Erhaltungstherapie
  • die Wirksamkeit von hochdosiertem Buprenorphin (16 bis 32 mg) im Vergleich zu höher dosiertem Methadon (80 bis 120 mg) wurde nicht in vergleichenden Studien untersucht
  • Die Gutachter kommen zu dem Schluss, dass Buprenorphin ein wirksames Mittel für die Erhaltungstherapie der Heroinabhängigkeit ist, aber bei angemessener Dosierung nicht wirksamer als Methadon. Auch hinsichtlich der Auswirkungen auf den Konsum anderer Substanzen (z. B. Kokain, Benzodiazepine, Alkohol) unterscheidet sich Buprenorphin nicht wesentlich von Methadon.

Bei ähnlichen Ergebnissen sollte die Entscheidung zwischen Methadon und Buprenorphin von anderen Faktoren abhängig gemacht werden (2)

• Es gibt nur begrenzte Belege für die Überlegenheit eines der beiden Medikamente für bestimmte Untergruppen, und die Entscheidung, welches Medikament eingesetzt werden soll, sollte in Absprache mit dem jeweiligen Patienten nach Abwägung der relativen Vorteile der einzelnen Medikamente getroffen werden.

Unter Klinikern, die Erfahrung mit der Wahl von Buprenorphin und Methadon haben, scheint ein zunehmender Konsens darüber zu bestehen, dass (2):

• Buprenorphin ist möglicherweise besser für Patienten geeignet, die ihren Heroinkonsum vollständig aufgeben wollen, da die blockierenden Wirkungen von Buprenorphin selbst in moderater Dosierung die subjektiven Auswirkungen eines zusätzlichen Heroinkonsums beeinträchtigen. Im Gegensatz dazu ist eine hochdosierte Methadonbehandlung auch für diejenigen geeignet, die mit dem Heroin aufhören wollen, während Patienten, die weiterhin Heroin konsumieren wollen, möglicherweise eine niedrigdosierte Methadonbehandlung bevorzugen.
• Der Entzug von Buprenorphin scheint einfacher zu sein als der von Methadon, so dass er für diejenigen, die ein Entgiftungsprogramm in Betracht ziehen, vorzuziehen ist.
• Der Übergang von Buprenorphin zu Naltrexon kann viel früher erfolgen als der Übergang von Methadon zu Naltrexon, so dass Personen, die nach der Entgiftung eine Naltrexon-Behandlung in Betracht ziehen, möglicherweise besser für Buprenorphin geeignet sind.
• Buprenorphin ist weniger anfällig für Wechselwirkungen mit hepatischen Enzyminduktoren/-hemmern (Antikonvulsiva, Rifampicin, Ribavirin)
• Buprenorphin ist weniger sedierend als Methadon. Dies kann sich bei verschiedenen Patienten positiv oder negativ auswirken
• Die Verwendung von Buprenorphin allein ist bei Überdosierung sicherer. Patienten, die nicht gut auf angemessene Dosen von Methadon oder Buprenorphin ansprechen oder bei denen anhaltende unerwünschte Wirkungen oder Schwierigkeiten mit ihrer Medikation auftreten, können von einer Umstellung auf das andere Medikament oder einer Überweisung an einen Facharzt zur Überprüfung profitieren. Es sollte betont werden, dass Patienten, die mit Methadon oder Buprenorphin gut zurechtkommen, bei dieser Medikation bleiben sollten.

Eine systematische Überprüfung ergab, dass (3):

• Buprenorphin, das in flexiblen Dosen verabreicht wird, statistisch signifikant weniger wirksam ist als Methadon, wenn es darum geht, die Patienten in der Behandlung zu halten (RR= 0,80; 95% CI: 0,68 - 0,95), aber keinen Unterschied in der Unterdrückung des Opioidkonsums bei denjenigen aufweist, die in der Behandlung bleiben
• Bei niedrig dosiertem Methadon ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass die Patienten in Behandlung bleiben, als bei niedrig dosiertem Buprenorphin (RR= 0,67; 95 % KI: 0,52 - 0,87)
• Buprenorphin in mittlerer Dosierung hält nicht mehr Patienten in der Behandlung als Methadon in niedriger Dosierung, kann aber den Heroinkonsum besser unterdrücken. Es gab keinen Vorteil für Buprenorphin in mittlerer Dosierung gegenüber Methadon in mittlerer Dosierung in Bezug auf die Beibehaltung der Behandlung (RR=0,79; 95% CI: 0,64 - 0,99) und Buprenorphin in mittlerer Dosierung war bei der Unterdrückung des Heroinkonsums unterlegen.
• Die Studienautoren stellten fest, dass Buprenorphin ein wirksames Mittel für die Erhaltungstherapie der Heroinabhängigkeit ist, jedoch weniger wirksam als Methadon in angemessener Dosierung.

Eine Überprüfung von 83 RCTs und 193 Beobachtungsstudien (mit insgesamt mehr als 1 Million Teilnehmern) ergab, dass die Beibehaltung der Behandlung zu Zeitpunkten nach einem Monat bei Methadon besser war als bei Buprenorphin (4)

• Außerdem fanden sich Hinweise auf einen geringeren Kokainkonsum, weniger Suchtverhalten, weniger Angstzustände und Herzfunktionsstörungen sowie eine höhere Behandlungszufriedenheit bei Personen, die Buprenorphin erhielten, im Vergleich zu Methadon
• Hinweise auf einen geringeren Krankenhausaufenthalt und einen geringeren Alkoholkonsum bei Personen, die Methadon erhalten
• Es ist jedoch zu beachten, dass die meisten Vergleiche auf einer kleinen Anzahl von Studien beruhen.

In einer Überprüfung des Einsatzes von Buprenorphin bei Opioidkonsumstörungen wurde festgestellt (5):

• Buprenorphin wird mit einem geringeren Opioidkonsum und einem geringeren HIV- und Hepatitis-C-Risiko in Verbindung gebracht, senkt die Gesamtmortalität und das Risiko einer Opioidüberdosierung um 60 % und erhöht die Therapietreue
• die Zahl der für die Behandlung mit Buprenorphin erforderlichen Mittel zur Verhinderung einer tödlichen Opioidüberdosis beträgt 52,6; zum Vergleich: die Zahl der für die Behandlung mit Aspirin erforderlichen Mittel zur Verhinderung eines nicht tödlichen Myokardinfarkts beträgt 333

Anmerkungen (6):

• Laut NICE sollte bei der Entgiftung von Opioiden entweder Methadon oder Buprenorphin als Erstlinientherapie angeboten werden. Bei der Entscheidung zwischen diesen Medikamenten sollten die Angehörigen der Gesundheitsberufe Folgendes berücksichtigen
  • ob der Pflegebedürftige eine Erhaltungstherapie mit Methadon oder Buprenorphin erhält; ist dies der Fall, sollte die Opioidentgiftung normalerweise mit demselben Medikament begonnen werden
  • die Präferenz des Dienstleistungsnutzers
• Lofexidin kann für Personen in Betracht gezogen werden:
  • die eine informierte und klinisch angemessene Entscheidung getroffen haben, kein Methadon oder Buprenorphin für die Entgiftung zu verwenden
  • die eine informierte und klinisch angemessene Entscheidung getroffen haben, innerhalb eines kurzen Zeitraums zu entgiften
  • mit leichter oder unklarer Abhängigkeit (einschließlich junger Menschen)
• Clonidin sollte bei der Entgiftung von Opioiden nicht routinemäßig eingesetzt werden.
• Dihydrocodein sollte nicht routinemäßig bei der Entgiftung von Opioiden eingesetzt werden.

Referenz:

1. Mattick RP et al. Buprenorphin-Erhaltung gegenüber Placebo oder Methadon-Erhaltung bei Opioidabhängigkeit. Cochrane Datenbank Syst Rev 2004; (3): CD002207.
2. Royal College of General Practitioners (Vereinigtes Königreich). Leitfaden für die Verwendung von Buprenorphin zur Behandlung von Opioidabhängigkeit in der Primärversorgung, zweite Auflage 2004.
3. Mattick RP et al. Buprenorphin-Erhaltung gegenüber Placebo oder Methadon-Erhaltung bei Opioidabhängigkeit. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002207
4. Degenhardt L et al. Buprenorphin im Vergleich zu Methadon für die Behandlung von Opioidabhängigkeit: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von randomisierten Studien und Beobachtungsstudien. Lancet Psychiatry 8. Mai 2023.
5. Weimer MB, Morford KL. Buprenorphin zur Behandlung von Opioidabhängigkeit - eine wichtige medizinische Behandlung. JAMA Intern Med. Online veröffentlicht am 26. August 2024.
6. NICE (Juli 2007). Drogenmissbrauch - Opioid-Entgiftung