Buprenorphin

Buprenorphin (Subutex) wurde 1998 im Vereinigten Königreich für die Behandlung der Opiatabhängigkeit zugelassen, nachdem Studien ergeben hatten, dass es weniger süchtig macht als Methadon und bei Überdosierung wesentlich sicherer ist (1). Buprenorphin wurde bisher in niedrigerer Dosierung als Schmerzmittel (Temgesic) eingesetzt.

Es gibt Hinweise darauf, dass das Entzugssyndrom beim Absetzen von Buprenorphin milder ausfällt als bei Methadon und dass bei der Entgiftung mit Buprenorphin weniger Symptome auftreten (2).

Eine systematische Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass Buprenorphin eine wirksame Intervention für die Erhaltungstherapie der Heroinabhängigkeit darstellt, aber bei angemessener Dosierung nicht wirksamer ist als Methadon (3).

Buprenorphin wirkt sowohl als partieller Opioid-Agonist als auch als Opioid-Antagonist und hat eine mildere, weniger euphorisierende und weniger sedierende Wirkung als vollständige Opioid-Agonisten wie Diamorphin oder Methadon (obwohl diese Wirkungen bei Methadon weniger ausgeprägt sind als bei Diamorphin) (4).

• Bei der Behandlung der Opioidabhängigkeit werden Sublingualtabletten in einer empfohlenen Anfangsdosis von 0,8-4 mg einmal täglich verwendet, die je nach Ansprechen angepasst wird. In der Praxis wird häufig eine Anfangsdosis von mehr als 4 mg/Tag verwendet, wobei eine angemessene Erhaltungsdosis im Bereich von 12-24 mg/Tag liegt. Die maximale Tagesdosis beträgt 32 mg (4)
• Buprenorphin hat auch ein relativ gutes Sicherheitsprofil. Selbst höhere als die üblichen therapeutischen Dosen führen selten zu einer klinisch bedeutsamen Atemdepression, da Buprenorphin als partieller Agonist an dem betreffenden Opioidrezeptor (mu) wirkt.
  • die Sicherheit von Buprenorphin in Kombination mit hohen Dosen anderer Sedativa wie Alkohol oder Benzodiazepinen ist nach wie vor unklar
• der Beginn einer Buprenorphin-Behandlung bei Opioidabhängigen kann Entzugssymptome hervorrufen, da Buprenorphin etwaige Reste illegaler Opioid-Agonisten von den Rezeptoren verdrängt und seine partielle Agonistenaktivität die Stimulation der Rezeptoren verringert
  • während Methadon ein Agonist ist, ist Buprenorphin ein Antagonist an dem Rezeptor-Subtyp, der an der Stimmung beteiligt ist (Kappa), was bedeuten kann, dass es weniger Dysphorie hervorruft
• Buprenorphin birgt ein Missbrauchspotenzial, da die Tabletten zerkleinert und dann injiziert werden können.

Zu den Vorsichtsmaßnahmen gehören:

• Asthma, Leberinsuffizienz; regelmäßige Leberfunktionstests durchführen - bei Auftreten von Gelbsucht oder Lebernekrose absetzen; Schwangerschaft

Zu den Kontraindikationen gehören:

• schwere Leber- oder Atemwegsinsuffizienz, akuter Alkoholismus, Delirium tremens, Patienten < 16 Jahre, Stillen

Zu den Wechselwirkungen gehören:

• Alkohol, MAOIs, ZNS-Depressiva, andere Opioide, Benzodiazepine, Clonidin, Antihistaminika

Zu den Nebenwirkungen gehören:

• Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Verstopfung, Asthenie, Übelkeit, Schläfrigkeit, orthostatische Hypotonie, Schwindel, Schwitzen; weitere mögliche Nebenwirkungen sind Entzugserscheinungen, Halluzinationen

Methadon oder Buprenorphin bei der Behandlung von Opioidabhängigkeit

• Eine Überprüfung von 83 RCTs und 193 Beobachtungsstudien (insgesamt mehr als 1 Million Teilnehmer) ergab, dass Methadon im Vergleich zu Buprenorphin nach mehr als einem Monat besser in der Behandlung gehalten werden konnte (5).
  • Außerdem fanden sich Hinweise auf einen geringeren Kokainkonsum, weniger Suchtverhalten, weniger Angstzustände und Herzfunktionsstörungen sowie eine höhere Behandlungszufriedenheit bei Personen, die Buprenorphin erhielten, im Vergleich zu Methadon
  • Hinweise auf einen geringeren Krankenhausaufenthalt und einen geringeren Alkoholkonsum bei Personen, die Methadon erhalten
  • Es ist jedoch zu beachten, dass die meisten Vergleiche auf einer kleinen Anzahl von Studien beruhen.

Wann sollte Buprenorphin vor Methadon angeboten werden?

Sie sollten Buprenorphin dem Methadon vorziehen, wenn (6):

• Sie befürchten, dass der Patient eine geringe oder unsichere Opioidtoleranz aufweist
• Sie befürchten, dass der Patient andere verordnete Beruhigungsmittel einnimmt oder nicht verordnete Drogen oder Alkohol konsumiert (Sie sollten den Patienten darauf hinweisen, dass unabhängig von der verordneten Form der Opioid-Substitutionsbehandlung (OST) das Risiko einer tödlichen Überdosierung besteht)
• der Patient hat eine signifikante komorbide Erkrankung des Herzens oder der Atemwege
• es keine Möglichkeit des überwachten Konsums gibt, z. B. in ländlichen Gebieten
• der Patient hat erhebliche Mobilitätsprobleme (aufgrund einer körperlichen oder psychiatrischen Erkrankung), die ihn daran hindern, regelmäßig eine Apotheke aufzusuchen

Angemessene Dosen für orales Buprenorphin (6):

• Wenn Sie einen Patienten auf Buprenorphin umstellen, sollten Sie ihm eine angemessene Anfangsdosis verabreichen:
  • Das Orange Book empfiehlt in den meisten Fällen eine Dosis zwischen 4 und 8 Milligramm (mg) am ersten Tag.
    • Es gibt klinische Szenarien, in denen es angemessen sein kann, eine niedrigere Dosis zu verschreiben, z. B. bei Bedenken hinsichtlich der Verträglichkeit, bei komorbidem Substanzkonsum oder Lungenerkrankungen. Es gibt auch Fälle, in denen es angemessen sein kann, am ersten Tag mehr als 8 mg Buprenorphin zu verschreiben
    • In der Regel sollte der Patient am nächsten Tag zur weiteren Beurteilung wiederkommen und die Dosis bei Bedarf um bis zu weitere 8 mg erhöhen.
  • Methadon kann in jedem dieser Szenarien nach Abwägung der Vorteile und Risiken immer noch eine praktikable Option sein.

Vor der Verschreibung dieses Arzneimittels sollte die Zusammenfassung der Produktmerkmale konsultiert werden.

Referenz:

1. Seivewright N. Mehr als Methadon? Ein Plädoyer für andere Ersatzdrogen. In: Community treatment of drug misuse: more than methadone. Cambridge: Cambridge University Press, 2000, 49-81
2. Bicel WK, Amass L. Buprenorphine treatment of opiod dependence: a review. Exer Clin Psychopharmacol 1995; 3: 477-89.
3. Mattick RP et al. Buprenorphin-Erhaltung gegenüber Placebo oder Methadon-Erhaltung bei Opioidabhängigkeit. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD002207.
4. NICE (Januar 2007): Methadon und Buprenorphin für die Behandlung von Opioidabhängigkeit
5. Degenhardt L et al. Buprenorphine versus Methadone for the treatment of opioid dependence: a systematic review and meta-analysis of randomised and observational studies. Lancet Psychiatry 8. Mai 2023.
6. Ministerium für Gesundheit und Soziales des Vereinigten Königreichs (Dezember 2024). Leitfaden - Orales Methadon und Buprenorphin: Empfehlungen.