- bei Personen, bei denen eine FH-Diagnose in Betracht gezogen wird, sollte stets eine familiäre Vorbelastung durch eine vorzeitige koronare Herzkrankheit geprüft werden
- in Bezug auf Kinder, die aufgrund eines betroffenen Elternteils ein FH-Risiko haben
- NICE empfiehlt, dass die folgenden diagnostischen Tests bis zum Alter von 10 Jahren oder zum frühestmöglichen Zeitpunkt danach durchgeführt werden sollten
- ein DNA-Test, wenn die Familienmutation bekannt ist
- Messung der LDL-C-Konzentration, wenn die Familienmutation nicht bekannt ist
- bei Ausschluss einer FH-Diagnose sollte eine weitere LDL-C-Messung nach der Pubertät durchgeführt werden, da sich die LDL-C-Konzentration während der Pubertät verändert
- bei Erwachsenen mit erhöhtem Cholesterinspiegel (Gesamtcholesterin typischerweise über 7,5 mmol/l) die Möglichkeit einer FH in Betracht zu ziehen, insbesondere wenn es eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte mit vorzeitiger koronarer Herzkrankheit gibt
- sekundäre Ursachen der Hypercholesterinämie ausschließen, bevor die Diagnose einer FH in Betracht gezogen wird
- Die Diagnose der FH sollte anhand der Simon-Broome-Kriterien gestellt werden, die eine Kombination aus Familienanamnese, klinischen Anzeichen (insbesondere Sehnen-Xanthomata), Cholesterinkonzentration und DNA-Test umfassen
- Simon-Broome-Diagnosekriterien für Indexpersonen (Probanden)
- Eindeutige familiäre Hypercholesterinämie (FH), wenn der Patient folgende Werte aufweist
- DNA-basierter Nachweis einer LDL-Rezeptormutation, eines familiären Defekts von Apo B-100 oder einer PCSK9-Mutation
- für molekulare Untersuchungen von Patienten mit Verdacht auf FH einen Standard-PCR-Test, mit dem Mutationen im PCSK9-Gen (D374Y), apoB-Gen (R3500Q) und LDL-R-Gen (18 häufigste Mutationen) festgestellt werden können. Dies sind die 20 häufigsten Mutationen, die in der britischen Bevölkerung beobachtet werden.
- Der Test kann je nach untersuchter Population 50-80 % der FH-Genmutationsträger aufspüren
- Möglicherweise FH, wenn der Patient die in der Tabelle definierten Cholesterinkonzentrationen und mindestens eines der folgenden Merkmale aufweist
- Myokardinfarkt in der Familienanamnese: bei Verwandten zweiten Grades jünger als 50 Jahre oder bei Verwandten ersten Grades jünger als 60 Jahre
- Erhöhtes Gesamtcholesterin in der Familienanamnese: mehr als 7,5 mmol/l bei einem erwachsenen Verwandten ersten oder zweiten Grades oder mehr als 6,7 mmol/l bei einem Kind, einem Bruder oder einer Schwester, die jünger als 16 Jahre sind
- die klinische Diagnose einer homozygoten FH bei Erwachsenen mit einer Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin-Konzentration (LDL-C) von mehr als 13 mmol/l und bei Kindern/Jugendlichen mit einer LDL-C-Konzentration von mehr als 11 mmol/l in Betracht ziehen. Allen Personen mit der klinischen Diagnose einer homozygoten FH sollte eine Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum angeboten werden.
- Zur Bestätigung der FH-Diagnose sollte das medizinische Fachpersonal zwei Messungen der LDL-C-Konzentration vornehmen, da biologische und analytische Schwankungen auftreten.
- das Fehlen klinischer Anzeichen (z. B. Sehnen-Xanthomata) bei Erwachsenen und Kindern/Jugendlichen schließt die Diagnose FH nicht aus
- wenn eine FH-Diagnose in Erwägung gezogen wird, sollten Angehörige der Gesundheitsberufe mit Fachkenntnissen auf dem Gebiet der FH eine standardisierte Stammbaumterminologie verwenden, um, wenn möglich, mindestens einen Drei-Generationen-Stammbaum zu dokumentieren
- sollte das Alter der Verwandten beim Auftreten der koronaren Herzkrankheit, die Lipidkonzentrationen und die Raucheranamnese enthalten. Bei verstorbenen Verwandten sollten das Alter und die Todesursache sowie die Raucheranamnese dokumentiert werden. Wenn möglich, sollte die Indexperson diese Informationen mit anderen Familienmitgliedern abgleichen.
- Eine Ultraschalluntersuchung der Achillessehne wird für die Diagnose von FH nicht empfohlen.
- FH-Tests bei Kindern:
- iBei Kindern im Alter von 0 bis 10 Jahren, die aufgrund eines betroffenen Elternteils ein FH-Risiko haben, sollte so bald wie möglich ein DNA-Test angeboten werden. Wenn bei einem Risikokind bis zum Alter von 10 Jahren noch kein Test durchgeführt wurde, bieten Sie eine zusätzliche Gelegenheit für einen DNA-Test an
- iBei Kindern, bei denen das Risiko einer homozygoten FH besteht, weil zwei Elternteile betroffen sind oder weil klinische Anzeichen, z. B. kutane Lipidablagerungen (Xanthome), vorhanden sind, sollte die LDL-C-Konzentration vor dem Alter von 5 Jahren oder bei nächster Gelegenheit gemessen werden. Liegt die LDL-C-Konzentration über 11 mmol/l, sollte die klinische Diagnose einer homozygoten FH in Betracht gezogen werden.
Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie (FH) als mögliche Diagnose bei Erwachsenen mit (1):
- einem Gesamtcholesterinspiegel von mehr als 7,5 mmol/l und/oder
- einer persönlichen oder familiären Vorgeschichte von vorzeitiger koronarer Herzkrankheit (ein Ereignis vor dem 60. Lebensjahr bei einer Indexperson oder einem Verwandten ersten Grades)
Systematische Suche in den Aufzeichnungen der Primärversorgung nach Personen (1):
- jünger als 30 Jahre, mit einem Gesamtcholesterinwert von mehr als 7,5 mmol/l und
- 30 Jahre oder älter, mit einer Gesamtcholesterinkonzentration von mehr als 9,0 mmol/l
- da dies die Personen sind, die das höchste Risiko für FH haben
Verwenden Sie die Simon-Broome-Kriterien oder die Kriterien des Dutch Lipid Clinic Network (DLCN), um eine klinische Diagnose von FH in der Primärversorgung zu stellen (1)
Überweisen Sie die Person an einen auf FH spezialisierten Dienst zur Durchführung eines DNA-Tests, wenn sie die Simon-Broome-Kriterien für mögliche oder eindeutige FH erfüllt oder einen DLCN-Score von mehr als 5 aufweist.
Informieren Sie alle Personen, bei denen eine Mutation identifiziert wurde, die eine FH diagnostiziert, dass sie eine eindeutige FH-Diagnose haben, auch wenn ihre LDL-C-Konzentration nicht den Diagnosekriterien entspricht.
Die von der American Heart Association empfohlenen Diagnosekriterien für FH (3)
- wenn kein Gentest vorliegt, wird heterozygote FH (HeFH) diagnostiziert
- wenn der LDL-C-Wert bei einem Kind >= 160 mg/dL (4,1 mmol/L) oder bei einem Erwachsenen >=190 mg/dL (4,9 mmol/L) beträgt und dies zweimal bestätigt wurde, wenn ein Verwandter ersten Grades in ähnlicher Weise betroffen ist, oder wenn eine vorzeitige koronare Herzkrankheit (KHK) oder eine FH-verursachende Mutation vorliegt
- homozygote FH (HoFH) wird diagnostiziert
- wenn der LDL-C-Wert > 400 mg/dL (10 mmol/L) ist und bei einem oder beiden Elternteilen FH klinisch oder durch einen Gentest diagnostiziert wurde
- Wenn eine Person einen unbehandelten LDL-C-Wert von >560 mg/dL (14 mmol/L) hat oder wenn der LDL-C-Wert >400 mg/dL (10 mmol/L) mit einer Aortenklappenerkrankung oder Xanthomata vor dem Alter von 20 Jahren ist, ist HoFH sehr wahrscheinlich
Anmerkungen:
- Instrumente zur Abschätzung des Risikos für koronare Herzkrankheiten, wie z. B. die auf dem Framingham-Algorithmus basierenden, sollten nicht verwendet werden, da Menschen mit FH bereits ein hohes Risiko für eine vorzeitige koronare Herzkrankheit aufweisen
Referenz:
- (1) NICE (November 2017). Identifizierung und Management der familiären Hypercholesterinämie
- (2) JBS2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91 (Supp 5).
- (3) Gidding SS, et al.; American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Young Committee of Council on Cardiovascular Disease in Young, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health . Die Agenda für familiäre Hypercholesterinämie: eine wissenschaftliche Erklärung der American Heart Association. Circulation. 2015;132(22):2167-2192.