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Diagnostische Kriterien

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Früher wurde das hepatorenale Syndrom in zwei klinische Typen eingeteilt:

Typ 1
- definiert als rasche Verringerung der Nierenfunktion durch Verdoppelung des anfänglichen Serumkreatinins auf eine Konzentration von mindestens 2,5 mg/dL oder eine 50%ige Verringerung der anfänglichen 24-Stunden-Kreatinin-Clearance auf unter 20 ml/min in weniger als zwei Wochen, oder,
Typ 2
- das Fortschreiten der Niereninsuffizienz erfüllte nicht die Kriterien für Typ I

Der International Club of Ascites (ICA) hat die Definition des hepatorenalen Syndroms (HRS) Typ 1 aktualisiert, das nun als HRS-AKI (acute kidney injury) bezeichnet wird.

AKI ist ein weit gefasstes klinisches Syndrom, das verschiedene Ätiologien umfasst, die entweder eine direkte Verletzung der Niere (strukturelle Verletzung) oder eine akute Beeinträchtigung der Funktion (funktionelle Verletzung) verursachen.

Die Nierenerkrankung: Improving Global Outcomes (KDIGO)-Richtlinien definieren AKI als eines der folgenden Symptome:

1) Anstieg des sCr um >=0,3mg/dl (>=26,5μmol/L) innerhalb von 48h; oder

2) Anstieg des sCr-Wertes auf das >=1,5-fache des Ausgangswertes, von dem bekannt ist oder angenommen wird, dass er innerhalb der letzten 7 Tage aufgetreten ist; oder 3) Urinvolumen <0,5ml/kg/h über 6h

Nneue diagnostische Kriterien für HRS-AKI

Diagnostische Kriterien
- Zirrhose; akutes Leberversagen; akut-chronisches Leberversagen

- Anstieg des Serumkreatinins >=0,3 mg/dl innerhalb von 48 h oder >=50% vom Ausgangswert gemäß
ICA-Konsensdokument

und/oder

Urinausscheidung <=0,5 ml/kg Körpergewicht >=6 h*

- Kein vollständiges oder teilweises Ansprechen gemäß dem ICA-Konsenspapier20 nach mindestens zweitägigem Absetzen der Diuretika und Volumenexpansion mit Albumin. Die empfohlene Dosis von Albumin beträgt 1 g/kg Körpergewicht pro Tag bis zu einem Maximum von 100 g/Tag.

- Fehlen eines Schocks

- Keine aktuelle oder kürzlich erfolgte Behandlung mit nephrotoxischen Medikamenten

- Fehlen einer Parenchymerkrankung, die durch Proteinurie >500 mg/Tag, Mikrohämaturie

(>50 Erythrozyten pro High-Power-Feld), Biomarker für Urinschäden (falls verfügbar) und/oder abnormale Nierensonographie**.

Hinweis auf eine Nierengefäßverengung mit einem FENa-Wert von <0,2 % (wobei Werte <0,1 % eine hohe
prädiktiv)

*Für die Bewertung dieses Parameters ist ein Harnkatheter erforderlich. **Dieses Kriterium würde bei bekannter vorbestehender struktureller chronischer Nierenerkrankung (z. B. diabetische oder hypertensive Nephropathie) nicht berücksichtigt werden. AKI, akute Nierenverletzung; FENa, fraktionierte Natriumausscheidung; HRS, hepatorenales Syndrom; ICA, International Club of Ascites

Wenn eine funktionelle Nierenschädigung bei Patienten mit Zirrhose nicht die Kriterien für HRS-AKI erfüllt, wird dies als

HRS-NAKI (d. h. Nicht-AKI)
- definiert durch die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und nicht durch das Serumkreatinin
- NAKI wird unterteilt in:
  - HRS akute Nierenerkrankung (HRS-AKD), wenn die eGFR weniger als 60 mL/min/1,73 m2 für weniger als drei Monate beträgt, oder,
  - HRS chronische Nierenerkrankung (HRS-CKD), wenn die eGFR seit mehr als drei Monaten weniger als 60 ml/min/1,73 m2 beträgt

Neue Klassifizierung des hepatorenalen Syndroms (1):

HRS-1 ist jetzt HRS-AKI

HRS1 > HRS-AKI

a) Absoluter Anstieg des sCr >=0,3 mg/dl innerhalb von 48 h
und/oder
b) Urinausscheidung <= 0,5 ml/kg Körpergewicht >=6 h*
oder
c) prozentualer Anstieg des sCr >=50% unter Verwendung des letzten verfügbaren ambulanten sCr-Wertes innerhalb von 3 Monaten als Ausgangswert

HRS-2 ist jetzt HRS-NAKI (mit den Unterkategorien HRS-AKD und HRS-CKD)

HRS-AKD	a) eGFR <60 ml/min pro 1,73 m2 für <3 Monate bei Fehlen anderer (struktureller) Ursachen b) Prozentualer Anstieg des sCr-Wertes <50% unter Verwendung des letzten verfügbaren ambulanten sCr-Wertes innerhalb von 3 Monaten als Ausgangswert
HRS-CKD	a) eGFR <60 ml/min pro 1,73 m2 für >=3 Monate bei Fehlen anderer (struktureller) Ursachen

AKD, akute Nierenerkrankung; AKI, akute Nierenverletzung; CKD, chronische Nierenerkrankung; eGFR, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; HRS, hepatorenales Syndrom; sCr, Serum
Kreatinin.
* Für die Bewertung dieses Parameters ist ein Urinkatheter erforderlich.

Referenz:

Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK, Parikh CR. Neues zur Pathophysiologie, Definition und Klassifizierung des hepatorenalen Syndroms: Ein Schritt über das Konsensdokument des International Club of Ascites (ICA) hinaus. J Hepatol 2019;71:811-22. doi:10.1016/j.jhep.2019.07.002.
EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018; 69: 406-460.
Simonetto DA et al. Hepatorenales Syndrom: Pathophysiologie, Diagnose und Management. BMJ 2020;370:m2687http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m2687
Drug and Therapeutics Bulletin (2003), 41 (7), 49-52.

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