Nierenversagen bei Leberversagen

Eine Nierenfunktionsstörung ist eine häufige, lebensbedrohliche Komplikation bei Patienten mit Lebererkrankungen (1)

Das hepatorenale Syndrom (HRS) wurde als eine rein "funktionelle" Form der Niereninsuffizienz definiert, die häufig bei Patienten mit Leberzirrhose vor dem Hintergrund ausgeprägter Anomalien der arteriellen Durchblutung sowie einer Überaktivität der endogenen vasoaktiven Systeme auftritt.

• Sie wird diagnostiziert, wenn die Nierenfunktion eingeschränkt ist, aber keine Anzeichen für eine intrinsische Nierenerkrankung wie Hämaturie, Proteinurie oder abnormale Nierenultraschalluntersuchungen vorliegen.
• Im Gegensatz zu anderen Ursachen einer akuten Nierenschädigung (AKI) entsteht das hepatorenale Syndrom durch funktionelle Veränderungen des Nierenkreislaufs und ist möglicherweise durch eine Lebertransplantation oder gefäßverengende Medikamente reversibel
• Es wird angenommen, dass das Nierenversagen auf eine verringerte Nierendurchblutung - die in der Rinde stärker ausgeprägt ist als im Mark - infolge einer kortikalen Vasokonstriktion zurückzuführen ist.
  • Die Ursache für die verminderte Durchblutung ist ungewiss, könnte aber auf die Ansammlung einer vasoaktiven Substanz zurückzuführen sein, bei der es sich vermutlich um Endotoxin handelt, das normalerweise in der Leber abgebaut wird.
  • Eine relative Nebenniereninsuffizienz (RAI) liegt bei 24-47 % der Patienten mit dekompensierter Zirrhose und Aszites vor und kann eine Rolle bei der Entwicklung von HRS spielen (2)
    

Früher wurde das hepatorenale Syndrom in zwei klinische Typen eingeteilt:

• Typ 1
  • definiert als rasche Verringerung der Nierenfunktion durch Verdoppelung des anfänglichen Serumkreatinins auf eine Konzentration von mindestens 2,5 mg/dL oder eine Verringerung der anfänglichen 24-Stunden-Kreatinin-Clearance um 50 % in weniger als zwei Wochen auf unter 20 ml/min, oder,
• Typ 2
  • das Fortschreiten der Niereninsuffizienz erfüllte nicht die Kriterien für Typ I

Der International Club of Ascites (ICA) hat die Definition des hepatorenalen Syndroms (HRS) Typ 1 aktualisiert, das nun als HRS-AKI (acute kidney injury) bezeichnet wird.

AKI ist ein weit gefasstes klinisches Syndrom, das verschiedene Ätiologien umfasst, die entweder eine direkte Verletzung der Niere (strukturelle Verletzung) oder eine akute Beeinträchtigung der Funktion (funktionelle Verletzung) verursachen.

Die Nierenerkrankung: Improving Global Outcomes (KDIGO)-Richtlinien definieren AKI als eines der folgenden Symptome:

1) Anstieg des sCr um >=0,3mg/dl (>=26,5μmol/L) innerhalb von 48h; oder

2) Anstieg des sCr-Wertes auf das >=1,5-fache des Ausgangswertes, von dem bekannt ist oder angenommen wird, dass er innerhalb der letzten 7 Tage aufgetreten ist; oder 3) Urinvolumen <0,5ml/kg/h über 6h

Nneue diagnostische Kriterien für HRS-AKI

*Für die Bewertung dieses Parameters ist ein Harnkatheter erforderlich. **Dieses Kriterium würde bei bekannter vorbestehender struktureller chronischer Nierenerkrankung (z. B. diabetische oder hypertensive Nephropathie) nicht berücksichtigt werden. AKI, akute Nierenverletzung; FENa, fraktionierte Natriumausscheidung; HRS, hepatorenales Syndrom; ICA, International Club of Ascites

Wenn eine funktionelle Nierenschädigung bei Patienten mit Zirrhose nicht die Kriterien für HRS-AKI erfüllt, wird dies als

• HRS-NAKI (d. h. Nicht-AKI)
  • definiert durch die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und nicht durch das Serumkreatinin
  • NAKI wird unterteilt in:
    • HRS akute Nierenerkrankung (HRS-AKD), wenn die eGFR weniger als 60 mL/min/1,73 m2 für weniger als drei Monate beträgt, oder,
    • HRS chronische Nierenerkrankung (HRS-CKD), wenn die eGFR seit mehr als drei Monaten weniger als 60 ml/min/1,73 m2 beträgt

Die Nieren sind morphologisch normal und funktionieren normal, wenn sie in Patienten mit chronischem Nierenversagen transplantiert werden.

Der Zustand ist gekennzeichnet durch Oligurie, Hyponatriämie und Urämie. Der Natriumgehalt im Urin ist niedrig (weniger als 10 mmol), da die Funktion der Nierentubuli erhalten ist.

• Es ist jedoch zu beachten, dass das Natrium im Urin durch die Einnahme von Diuretika, die häufig bei dieser Patientengruppe mit Aszites eingesetzt werden, erhöht sein kann.

Der Zustand ist oft irreversibel und endet schnell tödlich - Patienten, die ein hepatorenales Syndrom entwickeln, haben eine 95%ige Chance, daran zu sterben, und eine mittlere Überlebenszeit von weniger als 2 Wochen (4):

• Das Outcome von Patienten mit hepatorenalem Syndrom sowie die Wiederherstellung der Nierenfunktion hängt stark von der Umkehrung des Leberversagens ab, sei es spontan, nach medizinischer Therapie oder nach erfolgreicher Lebertransplantation.

Terlipressin:

• Terlipressin kann bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom Typ 1 häufiger als bisher bekannt zu schwerem oder tödlichem Atemversagen führen, und Terlipressin erhöht das Risiko von Sepsis und septischem Schock (5)
  • bei der Einleitung einer Terlipressin-Behandlung den individuellen Nutzen und die Risiken für Patienten mit hepatorenalem Typ-1-Syndrom abzuwägen, insbesondere bei Patienten mit schweren Nieren- oder Leberfunktionsstörungen, und alle Patienten während der Terlipressin-Behandlung genau zu überwachen

Referenz:

• Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK, Parikh CR. Neues zur Pathophysiologie, Definition und Klassifizierung des hepatorenalen Syndroms: Ein Schritt über das Konsensdokument des International Club of Ascites (ICA) hinaus. J Hepatol 2019;71:811-22. doi:10.1016/j.jhep.2019.07.002.
• EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018; 69: 406-460.
• Simonetto DA et al. Hepatorenales Syndrom: Pathophysiologie, Diagnose und Management. BMJ 2020;370:m2687http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m2687
• Bulletin für Arzneimittel und Therapeutika (2003), 41 (7), 49-52.
• Terlipressin: neue Empfehlungen zur Verringerung des Risikos von Atemversagen und septischem Schock bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom Typ 1 Drug Safety Update Band 16, Ausgabe 8: März 2023: 2.