Schulterverletzungen bei der Verabreichung von Impfstoffen (SIRVA)

Schulterverletzungen bei der Verabreichung von Impfstoffen (SIRVA)

Was ist das Problem?

Der Deltamuskel ist die ideale Stelle, um bei Impfstoffinjektionen eine ausgezeichnete Immunität zu erreichen.

Natürlich ist ein gewisses Maß an lokaler Entzündung und ein gewisses Maß an Unbehagen zu erwarten.

Aber selbst in erfahrenen Händen sind Injektionen nicht ohne Risiko, und wenn das Injektionsmaterial an unerwünschte Stellen gelangt, kann es eine heftige Immunreaktion hervorrufen, wo sie nicht erwünscht ist, insbesondere bei vorbereiteten Personen.

Es gibt 3 Arten von unerwünschten lokalen Reaktionen (1):

• Kutane / subkutane... die häufigsten
• Nervenverletzungen... zum Glück selten
• Probleme mit dem Schultergelenkmechanismus...? werden zu wenig beachtet

Kutane / subkutane Reaktionen

Diese treten eher auf, wenn die Injektion den Muskel nicht erreicht oder sich infiziert.

Zu den Veränderungen gehören:

• örtlich begrenzter Fettverlust
• lokale Entzündung mit Knötchen- oder Abszessbildung
• Zellulitis
• (sehr selten: Nekrose aufgrund von Gefäßkomplikationen).

Die meisten Probleme sind geringfügiger Natur.

Verletzungen des Nervs

Direkte Nadelverletzungen oder Schäden an Begleitgefäßen mit Blutungen und lokalem Druck machen sich in der Regel rasch bemerkbar.

Die Entwicklung einer lokalen Entzündungsreaktion dauert länger, ist aber bei den kleinvolumigen Impfstoffinjektionen weit weniger wahrscheinlich als bei Deltoidinjektionen mit therapeutischen Substanzen, die ebenfalls neurotoxische Wirkungen haben können. (Therapeutische Injektionen werden an dieser Stelle im Westen nicht häufig eingesetzt).

Zwei Nerven sind von einer Lähmung bedroht:

• der Radialis (am häufigsten betroffen) und der Axillaris
  • beide verlaufen tief zum Deltamuskel

Probleme des Schultergelenkmechanismus, auch bekannt als SIRVA

Alle Teile des Schultergelenkapparats sind beeinträchtigt, vom Schleimbeutel unter dem Deltamuskel bis hin zum darunter liegenden Knochen selbst, was sich vor allem durch folgende Symptome äußert:

• Schleimbeutelentzündung
• Gefrorene Schulter (Periarthritis)
• Rotator-Cuf-Syndrom (mit Beeinträchtigung einer oder mehrerer Sehnen)

Im Jahr 2010 wurde in den Vereinigten Staaten der Begriff SIRVA" (Shoulder Injury Related to Vaccine Administration) geprägt, um das Spektrum der Erkrankungen zu beschreiben, die sich wie folgt äußern: Schulterschmerzen mit eingeschränktem Bewegungsumfang innerhalb von 48 Stunden nach Erhalt der Impfung bei Personen, die vor der Verabreichung des Impfstoffs keine Schmerzen, Entzündungen oder Funktionsstörungen in der betroffenen Schulter aufwiesen.

Eine eingehende Untersuchung des VAERS (Vaccine Associated Event Reporting System) nach Grippeimpfungen ergab, dass solche Schulterprobleme noch 7 Tage nach der Impfung auftraten, im Durchschnitt 70 Tage andauerten (Spanne 18-365 Tage) und wahrscheinlich 2 % aller Berichte über unerwünschte Ereignisse ausmachten. (2)

Im Jahr 2020 betrafen mehr als die Hälfte der Entschädigungsanträge nach der Impfung in den USA diesen Bereich.

Im Vereinigten Königreich gibt es noch keine vergleichbaren Untersuchungen, und das Thema ist nicht leicht zu analysieren.

Da es sich um einen medizinisch-juristischen Begriff handelt, gibt es keinen SNOMED-Code, aber er ist im Gelben-Karten-System für erwartete Reaktionen aufgeführt.

Trotz der pandemiebedingten Einschränkungen ergab die Überprüfung des Systems auf "SIRVA" und die drei oben genannten Begriffe bis Mai 2022 1617 Meldungen nach COVID 19-Impfungen. (3)

Ungewöhnlich also, aber nicht unbedeutend für die Betroffenen.

Und vermeidbar....

Wo also injizieren?

Auf halber Höhe des Deltamuskels, so die gängige Meinung, wo er in der Regel dick ist.

Aber einige vereinfachte Trainingsdiagramme erklären den Muskel nicht richtig, wie hier. [Abb. 1]:

Abb. 1 - In Trainingsprogrammen werden häufig vereinfachte Diagramme verwendet, die irreführend sein können, wie dieses

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Der Deltamuskel ist dreieckig mit der Spitze nach unten.

• Der Zielabschnitt [in der Mitte] verläuft vom Schulterdach aus senkrecht nach unten.
• Die Spitze des Muskels befindet sich auf halber Höhe des Oberarmknochens.
• Der V-förmige Ansatz [4-5 cm lang] wird unterhalb der axillären Hautfalten faseriger und wird normalerweise vermieden.

Abb. 2 - Erläutert die folgenden Ansichten einer durchtrennten Schulter (Abb. 3, Abb. 4 und Abb. 5)

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Gefährdete Strukturen

• Unmittelbar unter dem oberen Drittel des Deltamuskels befinden sich:
  • Der komprimierbare und hochbewegliche Schleimbeutel [der nicht über den Nervus axillaris hinausreicht.
  • Die Gelenkkapsel.
  • Die Muskeln/Sehnen der Rotatorenmanschette.
  • Der Gelenkknorpel und der Knochen.
• Weiter unten:
  • Der Nervus axillaris und die dazugehörigen Blutgefäße.
  • Unterhalb des Akromialrandes durch Ultraschall der Hautoberfläche gemessen, können diese bei erwachsenen Männern bis zu 9,2 cm und bei erwachsenen Frauen bis zu 7,7 cm tief liegen (4).
  • Nervus radialis:
    • Dieser Nerv und seine Gefäße verlaufen hinter dem hinteren Teil des Deltamuskels nach unten und schlängeln sich entlang seines Ansatzes um den Oberarmknochen. (5)

Abb. 3 Vertikaler Schnitt durch die Mittellinie des Deltamuskels

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Legende zum Foto

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Praktische Schutzhilfe!

• Die gegenüberliegende Hand des Patienten kann als Führung dienen.
• Schwenken Sie sie und richten Sie sie so aus, dass die Spitze des Zeigefingers an der Unterkante des Schulterdaches liegt.
• Dadurch werden die verletzlichen Strukturen abgedeckt [Abb. 4, 6] (5)
• Es muss sich um die EIGENE Hand des Patienten handeln, NICHT um die des Impfarztes, die möglicherweise nicht proportional ist.
• Die Zielzone bleibt in einer Linie senkrecht unter dem Mittelpunkt des Akromions. (Abb. 6)
• Andere Positionen, wie z. B. ein auf dem Schreibtisch liegender Arm oder eine auf die Hüfte gestützte Hand, verändern die Anatomie unter der Haut.

Abb. 4 - "Zielzone" (grün)

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• NB: Es sollte die eigene Hand des Patienten und NICHT die des Impfarztes sein, da diese möglicherweise nicht im richtigen Verhältnis zueinander stehen.

Nadeln

• Die meisten Impfstoffe müssen in den Muskel injiziert werden.
• Eine 25-mm-Nadel erreicht den Muskel bei Erwachsenen mit durchschnittlicher Statur. (6)
• Bei einer Injektion in das Unterhautfettgewebe ist die Wahrscheinlichkeit einer Reaktion größer, daher wird bei großen Personen eine längere Nadel empfohlen...
• Erwachsene Männer über 118 kg und Frauen über 90 kg benötigen 38 mm.
• Bei kleinen Personen oder schlanker Statur können 25-mm-Nadeln den Knochen erreichen, so dass Vorsicht und Augenmaß geboten sind. (Abb. 5)
• In den amerikanischen Richtlinien wird für erwachsene Frauen unter 60 kg immer noch die 16-mm-Option genannt. (7)
• Das Risiko eines zu starken Eindringens in die Arme von Kindern ist hoch. (8)

Abb. 5: Die Nadeltiefe sollte auf die jeweilige Person abgestimmt werden.

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Abb. 6 - Zielbereich (in grün) X = Vermeiden Sie den hinteren Teil des Muskels

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• Zusammenfassung
  • Setzen Sie den Patienten hin
  • den Arm locker an der Seite herabhängen lassen, wobei die Hand eine entspannte, neutrale Position einnimmt
  • die eigene Hand des Patienten mit der Spitze des Zeigefingers auf den unteren Rand des Schulterdaches legen
  • injizieren Sie in der Mittellinie zwischen dem kleinen Finger und der Hautfalte der Achselhöhle (Zielpunkt bei Erwachsenen: 2-3 cm)
  • Stellen Sie sich zur Kontrolle auf eine Wasserwaage und injizieren Sie im 90-Grad-Winkel zur Hautoberfläche
  • Verwenden Sie eine 25-mm-Nadel für Erwachsene mit durchschnittlicher Statur; eine längere Nadel für große Personen; eine kürzere für schlanke oder kleine Personen
    
    
• Wichtigste Lernpunkte:
  • Die Mitte des Deltamuskels wird in der Regel für Impfungen empfohlen; Strukturen oberhalb dieses Punktes werden beschädigt.
  • Sie werden den Mittelpunkt falsch einschätzen, wenn Sie nicht das volle Ausmaß des Muskels kennen
  • das Bewegen des Arms in verschiedenen Positionen [auf einen Tisch legen, die Hand auf die Hüfte legen, +c] verändert die Anatomie unter der Haut
  • Überlegen Sie sich die Nadellänge für jeden Patienten
  • und das Wichtigste:
    • Es ist sicherer, ein wenig unterhalb des Mittelpunkts zu zielen, als darüber hinaus zu gehen.

Denken Sie daran!

• Sie werden den Mittelpunkt des Deltamuskels FALSCH bestimmen, wenn Sie seine volle Ausdehnung nicht kennen.
• Es ist sicherer, einen Bruchteil unterhalb des Mittelpunkts zu zielen, als darüber.

Mitwirkender:

• Alan Walker Hausarzt im Ruhestand und ehemaliger Dozent für Anatomie; Mitglied der Hull York Medical School und der Primary Care Rheumatology and Musculoskeletal Society

Danksagung:

• Die Leichenbilder wurden mit der entsprechenden Zustimmung des Spenders von der Hull York Medical School entnommen. Besonderer Dank gilt dem Spender und seiner Familie, den HYMS-Kollegen Rachel Cunningham und Martin Walters für ihre Unterstützung, denjenigen, die konstruktive Kritik geäußert haben, und meiner Familie, wie immer.

Referenz:

1. Cook IF. Beste Impfpraxis und medizinisch betreute Ereignisse an der Injektionsstelle nach einer intramuskulären Injektion in den Deltamuskel. Hum Vaccin Immunother. 2015; 11[5]1184-1191 htpps//doi.org/10.1080/21645515.2015.1017694
2. Hibbs BF et al. Reports of atypical shoulder pain and dysfunction following inactivated influenza vaccine, Vaccine Adverse Event Reporting System [VAERS], 2010-2017 Vaccine. 2020; 38:1137-1143 htpps//doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.11.023
3. MHRA Coronavirus-Impfstoffe unerwünschte Reaktionen. Gelbe Karte Berichte bis zum 11/5/2022
4. Nakajima Y, Mukai K, Takaoka K, et al. Establishing a new appropriate intramuscular injection site in the deltoid muscle. Hum Vaccin Immunother. 2017; 13: 2123-2129 https://doi.org/10.1080/21645515.2017.1334747
5. Walker A, Sie wissen, wo Sie das hinstecken können!!! Wo man in den Deltamuskel injiziert und warum. Practice Nursing. 2021; 32 [5]; 189-193 magonlinelibrary.com/doi/full/10.12968/pnur.2021.32.5.189
6. Poland GA, Borrud A, Jacobson RM, et al. Determination of deltoid fat pad thickness. Implikationen für die Nadellänge bei der Immunisierung von Erwachsenen.
   JAMA. 1997; 277 [221]: 1709-1711 https://doi.org/10.1001/jama.277.21.1709
7. Das rosa Buch: Epidemiologie der durch Impfung vermeidbaren Krankheiten. Centers for Disease Control and Prevention, USA, 2021
8. Lippert WC, Wall EJ. Optimale intramuskuläre Nadeleinstichtiefe. Pediatrics. 2008; 122 [3]: e556-e563. https://doi.org/10.1542/peds.2008-0374