Behandlung von erhöhter ALT/AST als Folge der Einnahme von Statinen

Behandlung erhöhter Transaminasen (ALT, AST) im Zusammenhang mit einer Statinbehandlung (1,2,3):

• In der Produktinformation der Statine wird die Messung der Leberfunktion zu Beginn der Behandlung empfohlen und eine Kontraindikation für die Medikamente bei aktiver Lebererkrankung angegeben.
  • bei Patienten mit Leberanomalien zu Beginn der Behandlung muss zunächst eine aktive Erkrankung ausgeschlossen werden
  • bei Standarddosen sind Auswirkungen auf die Leberenzyme selten (<1%), aber bei höheren Dosen variieren die verschiedenen Statine in dem Ausmaß, in dem sie die Leberenzyme erhöhen
    • Der Anstieg der Leberenzyme kann parallel zu ihrer LDL-Cholesterin-senkenden Wirkung auftreten, oder es könnte sich um eine spezifische hepatotoxische Wirkung bestimmter Statine handeln. Ein logischer Ansatz ist die langsame Erhöhung der Statindosis bei Personen, bei denen das Risiko eines Transaminasenanstiegs besteht.
    • Eine routinemäßige Überwachung der Leberfunktion nach Beginn einer Statinbehandlung wird für Simvastatin oder Pravastatin bis zu einer Tagesdosis von 40 mg nicht mehr empfohlen (da die umfangreichen Daten aus kontrollierten Studien beruhigend sind), wird aber in den Produktinformationen für die anderen Statine und höhere Dosen weiterhin empfohlen, obwohl es keine Hinweise auf nachteilige Folgen gibt.
  • Wenn die Alanin- oder Aspartat-Transaminasen bei einem asymptomatischen Patienten ohne andere Leberanomalien mehr als das Dreifache des oberen Grenzwerts betragen, sollten die Enzyme innerhalb einer Woche überprüft und die Statin-Behandlung vorübergehend abgesetzt werden, wenn die Alanin-Transaminase weiterhin auf diesem Niveau liegt.
  • Erhöhungen auf das Zwei- bis Dreifache des oberen Grenzwerts bei einem asymptomatischen Patienten machen eine Überwachung erforderlich, klingen aber häufig unter der Behandlung ab.
  • Einleitung einer Statinbehandlung bei Patienten mit erhöhter ALT im Ausgangszustand
    • In den meisten randomisierten Studien wurden Patienten mit Transaminasewerten von mehr als dem 1-2-, 1-5- oder 2-fachen des oberen Grenzwerts ausgeschlossen, so dass die Sicherheit von Statinen bei diesen Patienten nicht systematisch untersucht wurde.
      • Wenn eine Statintherapie bei Patienten indiziert ist, deren Alanin- oder Aspartat-Transminase zwar abnormal, aber über einige Monate hinweg stabil ist, und die keine anderen Anzeichen einer aktiven Erkrankung aufweisen, kann es sinnvoll sein, eine Statinbehandlung zu beginnen und in regelmäßigen Abständen (z. B. 3 und 6 Monate) zu überwachen, die Behandlung aber fortzusetzen, wenn die Transaminasen stabil bleiben.
        • Die nichtalkoholische Steatohepatitis (Fettleber) kann sich möglicherweise durch eine lipidsenkende Therapie verbessern, und es gibt keine Hinweise auf eine Verschlechterung der Ergebnisse bei Personen mit erhöhten Enzymen aufgrund von Hepatitis B oder C.
        • Wenn andere Leberfunktionstests wie Bilirubin abnormal sind oder die Enzyme auf ein obstruktives Bild hindeuten, sollte eine Statintherapie generell vermieden werden, bis weitere Untersuchungen durchgeführt wurden.
  • wenn bei einem Patienten, der eine laufende Statintherapie erhält, eine neu auftretende Lebererkrankung auftritt
    • Das hepatologische Gutachten (1) schlägt vor, dass:
      • Sobald eine systematische und vollständige medizinische Untersuchung bei einem Patienten, der eine Statintherapie erhält, eine signifikante Lebererkrankung ergibt, sollte die Ätiologie ermittelt werden. Wenn ein kausaler Zusammenhang zwischen einer signifikanten Leberschädigung und der Statintherapie nicht ausgeschlossen werden kann, wird die Wiederaufnahme der Statintherapie nicht empfohlen, und es sollten alternative Strategien zur Senkung der Blutfette in Betracht gezogen werden.
    • Beachten Sie jedoch auch, dass in einer Übersichtsarbeit festgestellt wurde, dass (2):
      • Das Risiko von Statin-assoziierten Leberenzymerhöhungen oder Muskelverletzungen hängt nicht mit dem Ausmaß der LDL-C-Senkung zusammen, sondern wird wahrscheinlich eher durch medikamenten- und dosisabhängige Effekte bestimmt.
    • Eine aggressivere Statintherapie erhöht in klinischen Studien die Inzidenz von Transaminasenerhöhungen im Vergleich zu einer weniger intensiven Therapie. Erhöhungen der Transaminasen sind möglicherweise problematischer, wenn hydrophile Statine aggressiv eingesetzt werden, während CK-Erhöhungen bei einer intensiveren Therapie mit lipophilen Statinen problematischer sind (3)

Referenz:

• (1) Alsheikh-Ali AA et al. Effect of the Magnitude of Lipid Lowering on Risk of Elevated Liver Enzymes, Rhabdomyolysis, and Cancer: Insights From Large Randomized Statin Trials Journal of the American College of Cardiology 2007;50 (5): 409-418.
• (2) Dale KM et al. Auswirkungen der Statin-Dosierungsintensität auf Transaminasen und Kreatinkinase. Am J Med. 2007 Aug;120(8):706-12
• (3) Armitage J. The safety of statins in clinical practice The Lancet, Band 370, Ausgabe 9601, 24. November 2007-30. November 2007, Seiten 1781-1790