Verwaltung eines Stomas

Die Pflege des Stomas durch den Patienten beginnt einige Tage nach der Anlage: Er beobachtet die Erstversorgung und wird nach und nach dazu angehalten, diese zu übernehmen. Die Haut um das Stoma sollte mit Wasser gereinigt und gründlich getrocknet werden. Wenn das Stoma eine unregelmäßige Form hat, muss dem Patienten gezeigt werden, wie er den Beutelflansch zuschneiden kann.

Um eine Geruchsbelästigung zu vermeiden, müssen möglicherweise bestimmte Lebensmittel, z. B. Eier und Käse, gemieden werden. Alternativ kann versucht werden, den Geruch zu überdecken, indem Deosprays und Puder in den Beutel gegeben werden. Flatus kann durch den Verzicht auf bestimmte Nahrungsmittel und kohlensäurehaltige Getränke sowie durch die Verwendung von Beuteln mit Flatusfiltern vermieden werden.

Hautprobleme sind in der Regel auf einen schlecht sitzenden Beutel zurückzuführen und können durch das Erlernen der korrekten Anwendung behoben werden. Dies kann durch eine minimale Barrierecreme ergänzt werden, die in die Stelle einmassiert wird. Leckagen sind häufig die Folge eines schlecht sitzenden Stomas, und lokale Narben und Hautfalten müssen möglicherweise mit Methylzellulosebrei aufgefüllt werden.

• Übergranulation ist die Bildung von knotigem, rosafarbenem, brüchigem Gewebe als Teil des Heilungsprozesses
  • ist eine häufige Ursache für Blutungen, und das Stomateam oder ein erfahrener Kliniker kann Silbernitrat mit einem Stift örtlich auftragen
• kutane Krankheitsmanifestationen wie bösartige Ablagerungen oder Fisteln und Pyoderma gangrenosa bei CED in Betracht ziehen
  • gegebenenfalls Überweisung an ein Spezialteam in Betracht ziehen
• undichte Beutel können für die Patienten sehr belastend sein und zu Hautabschürfungen führen (häufiger bei Ileostomien, bei denen der Ausfluss reizend ist)
  • Spezialisierte Stomapflegeteams können wertvolle Ratschläge zu Fragen der Ausrüstung geben
    • Versichern Sie Ihrem Patienten jedoch, dass das Ausprobieren von Hilfsmitteln ein völlig normaler Teil des Lernprozesses ist, mit einem Stoma zu leben.
  • Beachten Sie, dass:
    • ein breiterer Klebebereich hilfreich sein kann, um Leckagen zu verhindern
    • warme Beutel besser haften als kalte Beutel.
    • der Beutel kann sich mit Gas füllen, und der Kleber kann teilweise abgezogen werden, um den Druck abzulassen, ohne dass er vollständig entfernt werden muss, wodurch das Hauttrauma begrenzt wird

Eine neu angelegte Ileostomie funktioniert normalerweise innerhalb von 24 Stunden und produziert 1200 ml wässrigen Stuhl pro Tag (500-2000 ml/Tag) (2)

• Die Menge der Ileostomieausscheidung kann jedoch bei 300-700 ml/Tag gehalten werden, was als Ileostomieanpassung bezeichnet wird.

Umgang mit erhöhtem Output:

• Es ist vernünftig, eine Ausscheidung von weniger als 1-1,5 l pro Tag anzustreben, und jede Erhöhung gegenüber diesem Wert oder der Norm des Patienten würde als "hohe Ausscheidung" betrachtet werden
  • Tsujinaka et al. stellen fest: "Wenn die Flüssigkeitsmenge aus dem Stoma 1000-2000 ml/Tag übersteigt, spricht man von einem Stoma mit hohem Output (HOS), was bei 16 % der Patienten mit Stomaanlage auftritt."
• Als mögliche Ursachen kommen in Frage:
  • Medikamente, Ernährungsumstellung oder infektiöse Ursachen können zu HOS führen; zu den Ursachen gehören:
    • partielle Darmobstruktion, intraabdominale Sepsis, prokinetische Medikamente (z. B. Metoclopramide), plötzlicher Entzug von Steroiden oder Opiaten und Enteritis mit Clostridium difficile Infektion
    • Diuretika, koexistierender Diabetes mellitus und totale Proktokolektomie sind Risikofaktoren für HOS
  • unvollständige Darmobstruktion infolge von Verwachsungen, Hernien und Rückständen im Darmlumen
    • kann sich als wässriger Ausfluss äußern, ähnlich wie eine Überlaufdiarrhoe bei Verstopfung
    • Wenn ein Patient Erbrechen oder Unterleibsschmerzen hat, sollte er dringend chirurgisch untersucht werden.
• Ratschläge für das Management (1)
  • beginnen Sie mit einem Antidiarrhoikum, auch wenn Sie eine infektiöse Ursache vermuten
    • Verwenden Sie orodispersible Präparate, um die Resorption zu gewährleisten; beginnen Sie mit 2 mg Loperamid viermal täglich und steigern Sie die Dosis je nach Ansprechen auf bis zu 16 mg viermal täglich
    • Stuhlproben sollten zur Anzucht von Kulturen eingeschickt werden (und gegebenenfalls Clostridiodes difficile enthalten)
  • den Patienten raten, orale Rehydratationslösungen zu trinken
    • der Verzehr von Marshmallows oder Gummibärchen kann den Ausfluss verdicken, da Gelatine das Wasser im Darm nutzt (1)
  • in Bezug auf die Einnahme von Medikamenten
    • Erwägen Sie die Umstellung auf flüssige oder auflösbare Präparate und vermeiden Sie Versionen mit modifizierter Wirkstofffreisetzung, die aufgrund der schnellen Passage bei anhaltenden Symptomen möglicherweise nicht absorbiert werden
  • Eine dringende Überweisung an die Sekundärversorgung ist angezeigt, wenn:
    • der hohe Ausstoß trotz der oben beschriebenen Maßnahmen anhält, oder,
    • die Blutwerte Hinweise auf eine Elektrolytstörung zeigen oder,
    • der Patient klinisch dehydriert ist

Behandlung von vermindertem Output:

• kann von weniger als der normalen Ausscheidung des Patienten bis hin zu absoluter Verstopfung reichen
• Auslösende Nahrungsmittel können die Stomaausscheidung verringern
  • Ballaststoffreiche Gemüsesorten wie z. B. Kohlgemüse können zu einem Darmverschluss beitragen, da die faserigen Rückstände den Darm verstopfen können, und Pilze und Nüsse sind häufige auslösende Nahrungsmittel
  • Erwägen Sie eine Überweisung an einen Ernährungsberater, um eine rückstandsarme Ernährung zu besprechen.

Parastomale Hernien, Ileostomien, die bündig mit der Haut abschließen, und Stomavorfälle können durch einfache Maßnahmen wie Stützgürtel und manuelle Verkleinerung behandelt werden, aber letztendlich ist eine chirurgische Korrektur erforderlich.

• ein Prolaps stellt selten einen Notfall dar, aber Nekrosen, Ulzerationen oder ein schmerzhafter Prolaps sind Gründe für eine dringende Überweisung (1)
  • Ein Stomaprolaps ist eine Vorwölbung des Darms durch die Stomastelle, die bei Ileostomien in 2 bis 3 % und bei Kolostomien in 2 bis 10 % der Fälle auftritt (2).
    • Querschlingen-Kolostomien sind mit einer Inzidenzrate von bis zu 30 % am anfälligsten für einen Stomaprolaps
    • Endostome haben eine geringere Inzidenzrate als Schlingenstomas
• parastomale Hernien sind häufig und können bis zu 40 % der Menschen mit einem Stoma betreffen (1)
  • Die endgültige Behandlung besteht in der Umkehrung des Stomas, was nicht immer möglich oder sinnvoll ist, da die Risiken den Nutzen überwiegen können.

Bei entleerbaren Beuteln wird der Inhalt direkt in die Toilette abgelassen. Geschlossene Beutel werden mit einer Schere aufgeschnitten, ihr Inhalt wird entleert, und der verbleibende Beutel wird in Zeitungspapier eingewickelt, in einem Plastikbeutel versiegelt und in die Mülltonne gelegt.

Referenz:

• Strong C et al. Häufige Beschwerden bei Darmstomata. BMJ 2021;374:n2310
• Tsujinaka S, Tan KY, Miyakura Y, et al. Current Management of Intestinal Stomas and Their Complications. J Anus Rectum Colon. 2020;4(1):25-33. Veröffentlicht 2020 Jan 30. doi:10.23922/jarc.2019-032