TSH-Zielwert bei der Behandlung von Hypothyreose

Primäre Hypothyreose bei einem nicht schwangeren Erwachsenen

Ein Schilddrüsenfunktionstest sollte spätestens nach 6-8 Wochen der Therapie durchgeführt werden.

• Bei einigen Patienten kann eine Feinabstimmung der Dosis erforderlich sein.
  • Ziel der Levothyroxin-Behandlung ist es, dass sich der Patient besser fühlt, und die Dosis sollte so angepasst werden, dass der Spiegel des schilddrüsenstimulierenden Hormons in der unteren Hälfte des Referenzbereichs (etwa 0,4 bis 2,5 mU/l) bleibt. Fühlt sich der Patient mit einem Spiegel in der oberen Hälfte des Referenzbereichs vollkommen wohl, ist eine Anpassung nicht erforderlich (1)
    • In einer kleinen prospektiven Studie über die Einleitung einer Levothyroxin-Behandlung bei neu diagnostizierter primärer Hypothyreose gab es keinen Unterschied im Lipidprofil, in der Körperzusammensetzung oder in der Knochenmineraldichte bei Patienten, die 12 Monate lang ein niedriges TSH (0,4-2,0 mIU/L) erhielten, im Vergleich zu Patienten, die ein höheres TSH (2-4 mIU/L) erhielten (2)
      
      
  • Ein TSH-Wert unterhalb des Referenzbereichs kann bei jüngeren Patienten, die eine höhere Levothyroxin-Dosis zur vollständigen Kontrolle der Symptome benötigen, akzeptabel sein, doch sollte eine Überbehandlung vermieden werden (3)
    • Ein TSH-Serumspiegel von weniger als 0,1 mU/l (vollständig unterdrückt) sollte immer vermieden werden.
      • Niedrige Werte (0,1 bis 0,4 mU/l) können bei jungen Menschen toleriert werden, die eine höhere Levothyroxin-Dosis zur vollständigen Kontrolle der Symptome benötigen (1)
      • niedrige TSH-Werte bei älteren Menschen (>60 Jahre) sollten zu einer geringen Dosisreduktion von 25 µg täglich oder an abwechselnden Tagen führen
        
        
      • Die Aufrechterhaltung von TSH-Konzentrationen unter 0,1 mU/l ist wegen des erhöhten Risikos von Osteoporose und Vorhofflimmern eine schlechte Praxis (1,3,4). Eine Ausnahme bildet die Behandlung nach einer Thyreoidektomie wegen Schilddrüsenkrebs, bei der die TSH-Werte unter Umständen auf eine Konzentration <0,1 mU/l gesenkt und gehalten werden müssen (1,3,4).
        
        
  • ein anhaltend abnormaler TSH-Serumspiegel während der Behandlung mit Levothyroxin kann in (1) auftreten:
    • Situationen, in denen Levothyroxin nur am Tag der Blutuntersuchung eingenommen wird - der Schilddrüsenfunktionstest zeigt typischerweise einen erhöhten TSH-Spiegel, aber normale oder erhöhte freie Thyroxinwerte
    • Situationen, in denen die Aufnahme von Levothyroxin verhindert wird, z. B. durch Medikamente oder Malabsorption (denken Sie daran, Zöliakie und Autoimmun-Gastritis auszuschließen)

Hypothyreose in der Schwangerschaft

• Erfordert fachlichen Rat. Ziel der Behandlung während der Schwangerschaft ist die Aufrechterhaltung des euthyreoten Zustands:
  • bei Frauen mit einer vor der Schwangerschaft diagnostizierten Hypothyreose, die bereits Thyroxin einnehmen
    • bei hypothyreoten Frauen, die eine Schwangerschaft planen, sollte die Levothyroxin-Dosis idealerweise so angepasst werden, dass der TSH-Wert vor der Empfängnis unter 2,5 mIU/L liegt (4,5)
    • die Schilddrüsenfunktion sollte überprüft werden, sobald die Schwangerschaft bestätigt ist, um die Levothyroxin-Dosis weiter anzupassen
    • beim ersten pränatalen Besuch wird die Dosis in der Regel um 30-50 % erhöht (bereits in der vierten bis achten Schwangerschaftswoche)
      • In einigen Studien wurde eine Erhöhung um 30 % vorgeschlagen, sobald die Frau erfährt, dass sie schwanger ist (vor der Untersuchung), um eine frühe mütterliche Hypothyreose zu minimieren.
      • Ein alternativer Ansatz besteht darin, der Frau zu raten, die Levothyroxin-Dosis um 30-50 % zu erhöhen, sobald die Schwangerschaft bestätigt wird, um eine Verzögerung bei der Dosissteigerung zu vermeiden (4)
    • Die Erhöhung der Dosis hängt von der Ursache der Schilddrüsenunterfunktion ab, z. B. sollte die Dosis bei Frauen ohne Restschilddrüsengewebe schneller und in größerem Umfang erhöht werden als bei Frauen mit Hashimoto-Thyreoiditis (3).
    • Die Schilddrüsenfunktion sollte in regelmäßigen Abständen (alle 4-6 Wochen) überwacht werden, um die Levothyroxindosis so anzupassen, dass der TSH-Wert im ersten Trimester unter 2,5 mIU/L und im zweiten und dritten Trimester unter 3,0 mIU/L bleibt (5)
      • Patienten müssen ihre Levothyroxin-Dosis nach der Schwangerschaft reduzieren (4)
        
        
  • bei Frauen mit offener Schilddrüsenunterfunktion, die während der Schwangerschaft diagnostiziert wird
    
    • Ziel ist es, den Schilddrüsenfunktionstest so bald wie möglich zu normalisieren (3)
    • Die Thyroxindosis sollte so angepasst werden, dass im ersten Trimester Serum-TSH-Konzentrationen im niedrigen Normalbereich (0,4-2,0 mU/L) erreicht und gehalten werden (oder trimesterspezifische normale TSH-Werte) (5)
    • Schilddrüsenfunktionstests sollten während der Therapie wiederholt werden - vier bis fünf Wochen nach Beginn der Behandlung und danach alle sechs Wochen (3)
      
  • bei Frauen mit subklinischer Hypothyreose
    • eine Thyroxintherapie wird mit einer Verbesserung des Geburtsergebnisses in Verbindung gebracht, hat aber keinen Einfluss auf die langfristige neurologische Entwicklung des Fötus
    • Die American Endocrine Society empfiehlt die Substitution von Thyroxin bei schwangeren Frauen mit subklinischer Hypothyreose (3)
    • Es besteht ein allgemeiner Konsens darüber, dass eine subklinische Hypothyreose bei Schwangeren ebenfalls mit Levothyroxin behandelt werden sollte (4,5).

Referenz:

• Vaidya B, Pearce SH. Behandlung der Hypothyreose bei Erwachsenen. BMJ. 2008;337:a801
• Boeving A, Paz-Filho G, Radominski RB, Graf H, de Carvalho GA. Niedrig-normale oder hoch-normale Thyreotropin-Zielwerte während der Behandlung von Hypothyreose: eine prospektive, vergleichende Studie. Thyroid. 2011;21(4):355-360
• Association for Clinical Biochemistry (ACB), British Thyroid Association (BTA), British Thyroid Foundation (BTF) 2006. Britische Richtlinien für den Einsatz von Schilddrüsenfunktionstests
• Todd CH. Management von Schilddrüsenerkrankungen in der Primärversorgung: Herausforderungen und Kontroversen. Postgrad Med J. 2009;85(1010):655-9
• Chakera AJ et al. Behandlung der primären Hypothyreose: aktuelle Ansätze und zukünftige Möglichkeiten. Drug Des Devel Ther. 2012; 6: 1-11.
• Abalovich M et al. Management von Schilddrüsenfunktionsstörungen während der Schwangerschaft und nach der Geburt: eine klinische Praxisleitlinie der Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug; 92(8 Suppl):S1-47.