Behandlung von Windpocken in der Schwangerschaft

Expertenrat einholen.

• Windpocken (Varizellen) oder Gürtelrose (Zoster) - Risikobewertung nach der Exposition: Braucht die Person eine PEP (Postexpositionsprophylaxe)? (1)
  • Eine Postexpositionsprophylaxe wird für Personen empfohlen, die alle der folgenden 3 Kriterien erfüllen:
    • erhebliche Exposition gegenüber Windpocken (Varizellen) oder Gürtelrose (Zoster) während der Infektionsperiode
    • erhöhtes Risiko für schwere Windpocken, z. B. immunsupprimierte Personen, Neugeborene und Schwangere
    • keine Antikörper gegen das Varizella-Zoster-Virus (VZV) - ein dringender VZV-Antikörpertest kann innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden
      
      
• Definition einer signifikanten Exposition gegenüber dem Varizella-Zoster-Virus (VZV) - Windpocken oder Gürtelrose
  • Drei Aspekte der VZV-Exposition während der infektiösen Periode sind relevant, wenn es um die Notwendigkeit einer Postexpositionsprophylaxe (PEP) für eine empfängliche Hochrisikoperson geht:
    • Art der VZV-Infektion im Indexfall:
      • Eine PEP sollte nur bei Personen durchgeführt werden, die mit Windpocken in Kontakt gekommen sind oder bei Personen, die mit:
        • disseminierte Gürtelrose
        • immunkompetenten Personen mit freiliegenden Gürtelrose-Läsionen (z. B. Gürtelrose am Auge)
        • immunsupprimierte Personen mit örtlich begrenzter Gürtelrose an einer Körperstelle, bei der die Virusausscheidung größer sein kann
        • das Risiko einer Ansteckung durch Kontakt mit einer immunkompetenten Person mit nicht exponierten Gürtelrose-Läsionen (z. B. thorako-lumbal) ist gering und stellt daher keine Indikation für eine PEP dar
    • Zeitpunkt der Exposition
      • PEP sollte Kontaktpersonen einer bestimmten Risikogruppe angeboten werden - alle immunsupprimierten Personen gemäß der Definition in Kapitel 6 (Immunisierung gegen Infektionskrankheiten - Grünbuch (5); Anhang 1) haben ein Risiko für schwere Windpocken und sollten nach einer signifikanten Exposition auf die Notwendigkeit einer Prophylaxe hin untersucht werden
        • bei kontinuierlicher Exposition gegenüber einem Fall von Windpocken oder Gürtelrose (siehe Definitionen unter "Art der VZV-Infektion im Indexfall" oben), z. B. Haushaltsmitglieder, Kindergärtner oder Pflegepersonal
        • wenn es mehr als eine Exposition gegenüber einem Fall von Windpocken oder Gürtelrose gegeben hat (z. B. Familienangehörige, die während des Infektionszeitraums mehr als einmal zu Besuch waren)
        • bei einmaliger Exposition gegenüber einem Fall von Windpocken während des Infektionszeitraums von 24 Stunden vor Auftreten des Ausschlags bis 5 Tage nach Auftreten des Ausschlags bei immunkompetenten Personen und bis zum Abklingen aller Läsionen bei immunsupprimierten Personen
        • bei einmaliger Exposition gegenüber einem Gürtelrosefall (siehe Definitionen unter "Art der VZV-Infektion im Indexfall" oben) während des infektiösen Zeitraums vom Auftreten des Ausschlags bis zur Verkrustung der Läsionen (bei immunkompetenten Personen in der Regel 5 Tage nach Auftreten des Ausschlags)
    • Nähe und Dauer des Kontakts
      • Zusätzlich zu den Haushaltskontakten ist bei folgenden Kontakten in den genannten Risikogruppen eine PEP erforderlich
        • Personen, die sich über einen längeren Zeitraum (15 Minuten oder mehr) in demselben kleinen Raum aufhalten (z. B. in einem Haus oder Klassenzimmer oder in einem Krankenhaus mit 2 bis 4 Betten)
        • Kontakt von Angesicht zu Angesicht, z. B. während eines Gesprächs
        • immunsupprimierte Kontakte auf großen offenen Stationen, wo gelegentlich über eine Übertragung durch die Luft auf Distanz berichtet wurde, insbesondere auf pädiatrischen Stationen, wo der Grad des Kontakts schwer zu bestimmen sein kann
          
          
• Test auf Varizella-Zoster-Antikörper bei Verdacht auf Windpocken (oder Gürtelrose) und bei Ungewissheit, ob die Frau bereits Windpocken hatte
  
  • Serologische Dringlichkeitstests (Bearbeitungszeit in der Regel 24-48 Stunden) zur Überprüfung auf IgG-Antikörper gegen Varizella zoster
  • Bewertung der Empfänglichkeit (1)
    • Es ist unwahrscheinlich, dass die Verabreichung von Varizella-Zoster-Immunglobulin (VZIG) für Patienten, die bereits Varizellen-Antikörper (VZV-IgG) haben, einen zusätzlichen Nutzen bringt; daher wird VZIG für Personen mit ausreichenden VZV-IgG-Werten nicht empfohlen.
      • die Beurteilung der Empfänglichkeit hängt von der Vorgeschichte der Infektion oder Impfung und dem zugrunde liegenden klinischen Zustand ab
        
        
    • Bei immunkompetenten Personen, einschließlich schwangeren Frauen, ist eine Vorgeschichte mit Windpocken, Gürtelrose oder 2 Dosen Varizellen-Impfstoff ein ausreichender Nachweis der Immunität. Bei Personen, die keine solche Vorgeschichte haben, sollte ein dringender Antikörpertest anhand einer kürzlich entnommenen Blutprobe durchgeführt werden (bei Schwangeren können auch Buchungsblutproben entnommen werden, sofern verfügbar).
      • PEP (Postexpositionsprophylaxe) (Virostatika oder VZIG, wenn Virostatika kontraindiziert sind) sollte angeboten werden, wenn der VZV-IgG-Wert <100 mIU/ml ist
        
        
    • bei immunsupprimierten Patienten ist eine frühere Infektion oder Impfung kein verlässlicher Hinweis auf eine Immunität, und die VZV-Antikörperwerte sollten dringend überprüft werden
      • Bei Personen mit VZV-Antikörperspiegeln von 150 mIU/ml oder mehr ist es unwahrscheinlich, dass sie von VZIG profitieren; daher sollte Personen mit VZV-IgG <150 mIU/ml in einem quantitativen Test oder negativ oder mehrdeutig in einem qualitativen Test eine PEP angeboten werden.
      • Ein qualitativer oder quantitativer Antikörpertest ist für alle immunsupprimierten Patienten erforderlich, bei denen VZIG in Betracht gezogen wird (z. B. Personen, bei denen Virostatika kontraindiziert sind).

Arten der Postexpositionsprophylaxe

• Virostatika werden jetzt zur Postexpositionsprophylaxe für alle Risikogruppen empfohlen, außer für empfängliche Neugeborene, die innerhalb einer Woche nach der Entbindung exponiert wurden (entweder in utero oder nach der Entbindung)
  • Varizella-Zoster-Immunglobulin (VZIG) wird für diejenigen empfohlen, bei denen orale Virostatika kontraindiziert sind.
    
    
• Virostatika (Aciclovir oder Valaciclovir)
  • Oral verabreichtes Aciclovir (oder Valaciclovir) ist jetzt die erste Wahl bei der PEP für empfängliche immunsupprimierte Personen, alle empfänglichen schwangeren Frauen in jedem Stadium der Schwangerschaft und Säuglinge mit hohem Risiko
  • Personen aus diesen Gruppen, die mit Windpocken oder Gürtelrose in Berührung gekommen sind, sollten untersucht werden, und bei denjenigen, die sich als anfällig erwiesen haben, sollten Virostatika (orales Aciclovir oder Valaciclovir) ab dem 7. bis 14. Tag nach der Exposition verabreicht werden. Der Tag der Exposition ist definiert als das Datum des Ausbruchs des Ausschlags, wenn es sich bei dem Index um einen Haushaltskontakt handelt, und das Datum des ersten oder einzigen Kontakts, wenn die Exposition bei mehreren bzw. einem einzigen Anlass erfolgt ist
  • stellt sich der Patient nach dem 7. Tag der Exposition vor, kann erforderlichenfalls eine 7-tägige Behandlung mit Virostatika bis zum Tag 14 nach der Exposition begonnen werden
  • Die Dosis von Aciclovir basiert auf den British National Formularies (BNFs) für Erwachsene und Kinder. Für die Dosierung der Valaciclovir-Prophylaxe liegen nur begrenzte Erkenntnisse vor, aber angesichts der besseren Bioverfügbarkeit, der geringeren Tagesdosis und des besseren Nebenwirkungsprofils ist Valaciclovir möglicherweise vorzuziehen. Die Dosierung von Valaciclovir orientiert sich an der therapeutischen Dosis für Windpocken
    
    
• Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen für Aciclovir und Valaciclovir
  • Bei Personen mit Nierenfunktionsstörungen oder intestinaler Malabsorption, z. B. bei entzündlichen Darmerkrankungen, kann VZIG in Betracht gezogen werden. Die Dosis von Aciclovir muss bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen möglicherweise angepasst werden. Bei Personen mit einer glomerulären Filtrationsrate von weniger als 10 ml/Minute/1,73 m2 muss möglicherweise die Häufigkeit oder die Dosis angepasst werden (siehe Fachinformation).
  • Wenn VZIG in Betracht gezogen wird, muss nachgewiesen werden, dass der Patient von dem Blutprodukt profitiert, indem nachgewiesen wird, dass er seronegativ ist und VZV-IgG-Antikörperwerte < 150 mIU/ml bei immunsupprimierten Patienten und < 100 mIU/ml bei schwangeren Frauen aufweist
    • nur bei immunsupprimierten Patienten, wenn die Zeit eine quantitative Untersuchung nicht zulässt, muss ein qualitativer Test durchgeführt werden, der negativ oder mehrdeutig ist
    • bei Schwangeren, die aufgrund von Niereninsuffizienz, intestinaler Malabsorption oder Hyperämie keine Virostatika einnehmen können, muss, wenn die Zeit eine quantitative Testung nicht zulässt, ein qualitativer Test durchgeführt werden, der negativ ausfällt

Zeitraum der Infektiosität von Windpocken oder Gürtelrose (1):

• In der Vergangenheit wurde der Infektionszeitraum für Windpocken im Allgemeinen auf 48 Stunden vor bis 4 bis 7 Tage nach dem Auftreten des Ausschlags festgelegt. Eine neuere Untersuchung hat jedoch ergeben, dass die Übertragung selten vor dem Auftreten des Ausschlags erfolgt und bis zur Verkrustung aller Läsionen andauern kann (1)
• Bei immunkompetenten Personen sollte der infektiöse Zeitraum in der Regel von 24 Stunden vor Beginn des Ausschlags bis 5 Tage nach dem Ausschlag reichen. Bei immunsupprimierten Personen ist es schwieriger zu verallgemeinern, und daher sollte der infektiöse Zeitraum von 24 Stunden vor Beginn des Ausschlags bis zur Verkrustung aller Läsionen gerechnet werden.
• Die Gürtelrose-Infektion wird in erster Linie durch direkten Kontakt mit Bläschenflüssigkeit bei immunkompetenten Personen übertragen, kann aber auch über infizierte Atemwegssekrete von immunsupprimierten Patienten übertragen werden. Als Infektionszeit für die lokalisierte und disseminierte Gürtelrose gilt die Zeit vom Auftreten des Ausschlags bis zur Überkrustung aller Läsionen.

Anmerkungen:

• Beachten Sie, dass Frühgeborene (die vor der 28. Schwangerschaftswoche geboren werden oder ein Geburtsgewicht von weniger als 1000 g haben) trotz einer positiven Windpockenanamnese bei der Mutter möglicherweise keine mütterlichen Antikörper besitzen (2)
• Es gibt Hinweise darauf, dass ein geringes Risiko für die Entwicklung eines fetalen Varizellensyndroms besteht, wenn die Mutter nach der 20. Schwangerschaftswoche an Windpocken erkrankt, wobei sich das Risiko mindestens bis zur 28.

Referenz:

1. UK Health Security Agency. Leitlinien zur Postexpositionsprophylaxe (PEP) bei Varizellen und Gürtelrose (April 2022)
2. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2007. Green-Top-Leitlinie Nr. 13 - Windpocken in der Schwangerschaft
3. Bulletin für Arzneimittel und Therapeutika 2005; 43(12):94-95