ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) bei Patienten mit hohem Risiko für Gefäßkrankheiten

• Bei Patienten mit Gefäßerkrankungen oder Hochrisiko-Diabetes ohne Herzinsuffizienz senken Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer die Sterblichkeit und Morbidität aufgrund kardiovaskulärer Ursachen (1,2)
  • ACE-Hemmer (Ramipril in der HOPE-Studie und Perindopril in der EUROPA-Studie) haben sich als wirksam erwiesen, um das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen und Tod bei Patienten mit hohem Risiko für diese Ereignisse zu verringern
• Die Rolle der Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) bei diesen Patienten ist jedoch weniger klar
• In der ONTARGET-Studie wurden der ACE-Hemmer Ramipril, der ARB Telmisartan und die Kombination der beiden Medikamente bei Patienten mit Gefäßerkrankungen oder Hochrisiko-Diabetes verglichen.
  • Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 56 Monaten gab es keinen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit des primären Ergebnisses (eine Kombination aus Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz)
    • Die Sterberate betrug 16,5 % in der Ramipril-Gruppe, 16,7 % in der Telmisartan-Gruppe (relatives Risiko [RR] im Vergleich zu Ramipril 1,01, 95%CI 0,94 bis 1,09) und 16,3 % in der Kombinationsgruppe (RR im Vergleich zu Ramipril 0,99, 95%CI 0,92 bis 1,07)
  • Unerwünschte Wirkungen:
    • signifikant mehr Patienten in der Ramipril-Gruppe als in der Telmisartan-Gruppe brachen die Behandlung aufgrund von Husten (4,2 % vs. 1,1 %, P<0,001, Number Needed to Harm [NNH] 32) oder Angioödemen (0,3 % vs. 0,1 %, P=0,01, NNH 500) ab, aber mehr Patienten in der Telmisartan-Gruppe brachen die Behandlung aufgrund von hypotensiven Symptomen ab (2,7 % vs. 1,7 %, P<0,001, NNH 100)
    • Bei Patienten, die die Kombinationstherapie einnahmen, war die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie die Behandlung wegen hypotensiver Symptome (4,8 % vs. 1,7 %, P<0,001, NNH 32), Durchfall (0,5 % vs. 0,1 %, P<0,001, NNH 250), Synkope (0,3 % vs. 0,2 %, P=0,03, NNH=1000) und Nierenfunktionsstörungen (1,1 % vs. 0,7 %, P<0,001, NNH 250) abbrachen.
  • Eine MeReC-Veröffentlichung (4) kam zu dem Schluss, dass:
    • Die Zugabe von Telmisartan zu einer evidenzbasierten Dosis eines ACE-Hemmers bei Patienten mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, die nicht gleichzeitig an einer Herzinsuffizienz leiden, scheint wenig Nutzen zu bringen. Vielmehr erhöht die Kombination das Risiko von Nebenwirkungen, die so schwerwiegend sind, dass die Patienten die Behandlung abbrechen müssen (z. B. hypotone Episoden, Durchfall und Niereninsuffizienz). Die Kombination eines ARB und eines ACE-Hemmers kann bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eine Option sein.

Referenz:

• (1) The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Auswirkungen eines Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmers, Ramipril, auf kardiovaskuläre Ereignisse bei Hochrisikopatienten. N Engl J Med 2000; 342:145-53
• (2) The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Wirksamkeit von Perindopril zur Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit: randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte, multizentrische Studie (die EUROPA-Studie). Lancet 2003;362:782-88.
• (3) ONTARGET-Prüfer. Telmisartan, Ramipril oder beides bei Patienten mit hohem Risiko für vaskuläre Ereignisse.N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59.
• (4) MeReC Monatlich Nr.3 Juni 2008