Trotz einer verbesserten evidenzbasierten Praxis, die sich an klinischen Leitlinien zur Optimierung der medikamentösen Therapie orientiert, ist Typ-2-Diabetes (T2DM) nach wie vor in erheblichem Maße mit der Entwicklung von Gefäßkomplikationen und vorzeitigem Tod verbunden:
- Eine biochemische Remission von T2DM wurde bei einer Gewichtsabnahme von etwa 15 kg nach einer bariatrischen Operation und in mehreren kleinen Studien zu nicht-chirurgischen Behandlungen zur Energiebeschränkung nachgewiesen.
- Das nicht-chirurgische Counterweight-Plus-Programm, das in der Primärversorgung läuft, wo Adipositas und T2DM routinemäßig behandelt werden, führt bei 33 % aller eingeschriebenen Patienten zu einer Gewichtsabnahme von mehr als 15 kg (1).
Die von Diabetes UK finanzierte Counterpoint-Studie legt nahe, dass dies ausreichen sollte, um T2DM umzukehren, indem ektopisches Fett in Leber und Bauchspeicheldrüse entfernt und die Insulinsekretion in der ersten Phase wiederhergestellt wird.
Mit der Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) sollte festgestellt werden, ob ein strukturiertes, intensives Programm zur Gewichtsreduktion, das im Rahmen einer routinemäßigen Grundversorgung durchgeführt wird, eine brauchbare Behandlung zur Erreichung einer dauerhaften Normoglykämie darstellt. Weitere Ziele sind das Verständnis der mechanistischen Grundlage der Remission und die Ermittlung psychologischer Prädiktoren für das Ansprechen.
Methodik:
- Eine offene, cluster-randomisierte Studie (DiRECT) in 49 Primärversorgungspraxen in Schottland und in der Region Tyneside in England. Die Praxen wurden über eine computergenerierte Liste nach dem Zufallsprinzip (1:1) entweder einem Gewichtsmanagementprogramm (Intervention) oder einer Best-Practice-Versorgung nach Leitlinien (Kontrolle) zugewiesen, wobei eine Stratifizierung nach Studienort (Tyneside oder Schottland) und Größe der Praxisliste (>5700 oder <=5700) erfolgte.
- Teilnehmer, Betreuer und Forschungsassistenten, die die Ergebnisdaten sammelten, wussten von der Gruppenzuweisung; die Zuweisung wurde jedoch vor dem Statistiker der Studie geheim gehalten.
- rekrutierte Personen im Alter von 20-65 Jahren, bei denen innerhalb der letzten 6 Jahre Typ-2-Diabetes diagnostiziert worden war, die einen Body-Mass-Index von 27-45 kg/m2 hatten und die kein Insulin erhielten
- die Intervention umfasste das Absetzen von Antidiabetika und blutdrucksenkenden Medikamenten, einen vollständigen Ernährungsersatz (825-853 kcal/Tag) für 3-5 Monate
- Diese besteht aus Suppen und Shakes, wie sie vom Cambridge Weight Plan hergestellt werden. Bei dieser Maßnahme werden die üblichen Lebensmittel durch die Shakes und Suppen ersetzt. Während dieser Interventionsphase wird reichlich Flüssigkeit zugeführt (2,25 l, 12 Wochen lang)
- Auf diese 12 Wochen folgt eine schrittweise Wiedereinführung von Nahrungsmitteln (FR) (2-8 Wochen) und eine strukturierte Unterstützung zur langfristigen Aufrechterhaltung der Gewichtsabnahme
- Die FR-Phase umfasst einen schrittweisen Übergang zu einer nahrungsmittelbasierten Ernährung auf der Grundlage der "Eatwell"-Richtlinien bei gleichzeitiger Verringerung des gesamten Diätersatzes (TDR)
- Um den Teilnehmern, deren Selbstvertrauen schwankt, Flexibilität zu bieten, kann die FR-Phase zwischen den im Protokoll festgelegten Grenzen von 2-8 Wochen variiert werden, bevor der Übergang zu einer vollständig auf Nahrungsmitteln basierenden Gewichtsabnahme erfolgt.
- Die Teilnehmer überwachen wöchentlich ihr Gewicht und vergleichen es mit der Kalorienzufuhr und dem Aktivitätsniveau. Die Teilnehmer werden während der FR-Phase alle 2 Wochen zur Überprüfung zurückkehren.
- Erhaltungsphase der Gewichtsabnahme (Wochen 19-104)
- Den Teilnehmern wurde geraten, eine nahrungsmittelbasierte Diät einzuhalten, und sie erhalten ein individuell zugeschnittenes Energierezept, um die Gewichtsstabilisierung zu unterstützen und eine erneute Gewichtszunahme zu verhindern.
- Denjenigen, die körperlich in der Lage sind, wurde geraten, ihre tägliche körperliche Aktivität zu steigern. Schrittzähler erhalten die Empfehlung, ihr individuelles nachhaltiges Maximum von bis zu 15.000 Schritten/Tag zu erreichen und beizubehalten.
- Rückfallmanagement bei erneuter Gewichtszunahme oder erneutem Auftreten von Diabetes
- Wenn es zu einer erneuten Gewichtszunahme kommt oder wenn zu irgendeinem Zeitpunkt während der 18-monatigen Phase der Aufrechterhaltung der Gewichtsabnahme festgestellt wird, dass der Diabetes zurückgekehrt ist (HbA1c >=48 mmol/mol), werden "Rettungspläne" angeboten, um die Gewichtszunahme rückgängig zu machen
- Gewichtszunahme von mehr als 2 kg: Angebot der Verwendung von TDR als Ersatz für eine oder zwei Hauptmahlzeiten pro Tag für 4 Wochen, Angebot von Orlistat 120 mg tid, zu jeder Mahlzeit
- Gewichtszunahme von >4 kg oder auf <15 kg unter dem Ausgangsgewicht oder bei erneutem Auftreten von Diabetes: Angebot von 4 Wochen TDR mit vierzehntägiger Überprüfung durch eine Krankenschwester/Diätassistentin und dann eine 2-4-wöchige FR. Individuelle Ernährungsberatung auf der Grundlage der Eatwell-Leitlinien und Ziele für körperliche Aktivität werden zur Aufrechterhaltung der Gewichtsabnahme verstärkt. Die Orlistat-Behandlung, wie oben beschrieben, wird für den Rest des Zeitraums zur Aufrechterhaltung der Gewichtsabnahme angeboten, mit der wiederholten Empfehlung, das Nahrungsfett zu reduzieren.
- Ko-Primärergebnisse waren ein Gewichtsverlust von 15 kg oder mehr und eine Remission des Diabetes, definiert als glykiertes Hämoglobin (HbA1c) von weniger als 6,5 % (<48 mmol/mol) nach mindestens 2 Monaten ohne alle antidiabetischen Medikamente, von Studienbeginn bis 12 Monate. Diese Ergebnisse wurden hierarchisch ausgewertet.
Ergebnisse:
- Zwischen dem 25. Juli 2014 und dem 5. August 2017 wurden 306 Personen aus 49 Interventions- (n=23) und Kontrollpraxen (n=26) rekrutiert; 149 Teilnehmer pro Gruppe bildeten die Intention-to-Treat-Population
- nach 12 Monaten wurde ein Gewichtsverlust von 15 kg oder mehr bei 36 (24 %) Teilnehmern in der Interventionsgruppe und keinem Teilnehmer in der Kontrollgruppe festgestellt (p<0,0001)
- eine Diabetes-Remission wurde bei 68 (46 %) Teilnehmern in der Interventionsgruppe und sechs (4 %) Teilnehmern in der Kontrollgruppe erreicht
- Die Remission variierte mit der Gewichtsabnahme in der gesamten Studienpopulation: Keiner der 76 Teilnehmer, die zugenommen hatten, sechs (7 %) von 89 Teilnehmern, die eine Gewichtsabnahme von 0 bis 5 kg beibehielten, 19 (34 %) von 56 Teilnehmern mit einer Abnahme von 5 bis 10 kg, 16 (57 %) von 28 Teilnehmern mit einer Abnahme von 10 bis 15 kg und 31 (86 %) von 36 Teilnehmern, die 15 kg oder mehr abnahmen.
- Das durchschnittliche Körpergewicht sank in der Interventionsgruppe um 10,0 kg und in der Kontrollgruppe um 1,0 kg.
- neun schwerwiegende unerwünschte Ereignisse wurden von sieben (4 %) der 157 Teilnehmer der Interventionsgruppe und zwei von zwei (1 %) Teilnehmern der Kontrollgruppe gemeldet
- zwei schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (Gallenkolik und Bauchschmerzen), die bei demselben Teilnehmer auftraten, wurden als potenziell mit der Intervention zusammenhängend betrachtet
- keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse führten zum Ausstieg aus der Studie.
Interpretation der Autoren:
- Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass nach 12 Monaten fast die Hälfte der Teilnehmer eine Remission in einen nicht-diabetischen Zustand erreicht hat und keine Antidiabetika mehr einnimmt. Die Remission von Typ-2-Diabetes ist ein praktisches Ziel für die Primärversorgung
Kommentar:
- "Die Ergebnisse der seit langem erwarteten Studie Direkt zur Gewichtsabnahme durch unterstützte Einhaltung einer flüssigen kalorienarmen Diät sind aufregend und das Konzept der Einleitung einer Remission bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern ist verlockend; aber obwohl diese Studie in britischen Allgemeinpraxen durchgeführt wurde, ist die umfangreiche diätetische und motivierende Unterstützung, die angeboten wurde, für Allgemeinmediziner, die bereits mit den Anforderungen der Vorbeugung und Behandlung von Diabetespatienten zu kämpfen haben, derzeit eindeutig nicht verfügbar. Weitere Untersuchungen zur Nachhaltigkeit und Kosteneffizienz sowie zur Frage, ob das Programm in südasiatischen und anderen ethnischen Diabetesgemeinschaften funktioniert, sind dringend erforderlich..." Dr. Paul O'Hare, Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry, UK (10. Mai 2018)
DiRECT-Studie nach fünf Jahren (3)
- Die Erweiterungsstudie, bei der eine fortgesetzte Ernährungsunterstützung bis zu fünf Jahre nach Studienbeginn angeboten wurde (n=85), ergab, dass die Teilnehmer der Interventionsgruppe im Durchschnitt 6,1 kg abnahmen, wobei 11 (13 %) ihren Typ-2-Diabetes in Remission brachten und weitere Vorteile bei HbA1c, Blutdruck und Lipiden festgestellt wurden.
Referenz: