Gewichtszunahme und Insulintherapie

• über 80 % der Typ-2-Diabetiker sind übergewichtig - eine Insulintherapie verschlimmert dieses Problem häufig noch (1)
  • in der UKPDS (2) - war die Gewichtszunahme bei den mit Insulin behandelten Patienten am höchsten - das Ausmaß der Gewichtszunahme korrelierte direkt mit dem durchschnittlichen Seruminsulinspiegel
  • Patienten mit Typ-1-Diabetes sind bei der Diagnose häufig untergewichtig - es wird häufig angenommen, dass die mit der Insulinbehandlung verbundene Gewichtszunahme eine Normalisierung des Körpergewichts darstellt, aber:
    • Die DCCT-Studie hat gezeigt, dass die Gewichtszunahme bei intensiver Behandlung größer ist (3); die Gewichtszunahme kann über das Idealgewicht hinausgehen (1)
  • Es ist bekannt, dass sich eine Gewichtszunahme negativ auf das kardiovaskuläre Risiko auswirkt (1).

Warum fördert die Insulinbehandlung die Gewichtszunahme? Es wurden verschiedene Mechanismen beschrieben:

• Kalorienerhaltung - Die Insulintherapie kann in einigen Fällen den Blutzuckerspiegel wieder unter die Nierenschwelle für die Glukoseausscheidung senken, was zu einer verbesserten Konservierung der aufgenommenen Kalorien führt (1)
• Kompensation einer Hypoglykämie oder "defensives Naschen - dies ist eine weithin akzeptierte, wenn auch schwer zu beweisende Theorie (1)
• gestörtes pharmakodynamisches und metabolisches Profil
  • Insulinbehandlungsschemata bilden das normale physiologische" Insulinausschüttungsprofil nicht perfekt nach - es zeigen sich oft erhebliche Schwankungen von Tag zu Tag
    • die Unvorhersehbarkeit der Insulinausschüttung könnte zu hypoglykämischen Episoden führen und die Compliance beeinträchtigen sowie eine Gewichtszunahme durch "defensives Naschen" fördern (1)
  • Endogenes Insulin wird in den portalen Kreislauf ausgeschüttet. Dies steht im Gegensatz zu subkutanem Insulin, das systemisch zirkuliert, bevor es die Leber erreicht
    • Daher wird bei einer Insulintherapie über den sc-Weg die Leber "unterinsulinisiert" und die Peripherie "überinsulinisiert" (und damit der systemische Kreislauf erhöhten metabolischen Effekten ausgesetzt, die mit dem zirkulierenden Insulin verbunden sind)

Verringerung des Insulinbedarfs:

• Bewegung und Gewichtsabnahme erhöhen die Insulinempfindlichkeit und damit die erforderliche Insulindosis
  • auch Metformin kann bei insulinbehandelten fettleibigen Typ-2-Diabetikern zu einer Senkung von HbA1C und BMI führen und gleichzeitig den Insulinbedarf senken (4)
• Abgleich der Insulinverfügbarkeit mit dem physiologischen Bedarf
  • Durch verschiedene Maßnahmen wie moderne Basal-Bolus- und CSII-Schemata wird versucht, ein physiologischeres Insulinprofil zu erreichen. Auch das Basalinsulin-Analogon Insulin Detemir wird mit einem geringeren Risiko einer Gewichtszunahme in Verbindung gebracht.

Referenz:

1. Khan R. British Journal of Diabetes and Vascular Disease 2004; 4(4):264-7.
2. Lancet 1998;352:837-53.
3. Diabetes Care. 1988;11(7):567-73
4. Clin Ther 1998;20:691-8.