Lassen Sie sich von einem Experten beraten.
Die zugrunde liegende Ursache der Erkrankung muss behandelt werden.
- allgemeine Maßnahmen zur Senkung des Serumkalziums
- Medikamente, die bekanntermaßen eine Hyperkalzämie verursachen oder verschlimmern, wie z. B. Thiaziddiuretika, sollten abgesetzt und eine Immobilisierung vermieden werden
- eine großzügige orale Salz- und Wasserzufuhr sollte beibehalten werden
- die Kalziumausscheidung zu fördern
- eine Erschöpfung des ECF-Volumens zu vermeiden, die eine Hyperkalzämie noch verschlimmern würde
Leichte Hyperkaliämie (weniger als 3 mmol/l)
- in den meisten Fällen durch primären Hyperparathyreoidismus verursacht
- Die Behandlung von asymptomatischen Patienten ist umstritten
- Um für eine medikamentöse Behandlung in Frage zu kommen und einen chirurgischen Eingriff zu vermeiden, sollten diese Patienten nicht nur einen leichten Anstieg des Serumkalziums aufweisen, sondern auch keine früheren Episoden einer lebensbedrohlichen Hyperkalzämie und eine normale Nierenfunktion und Knochendichte haben
- Die Patienten müssen engmaschig überwacht werden, mit häufiger Befragung zu den Symptomen, Messung des Blutdrucks, des Serumkalziums, der Nierenfunktion und möglicherweise der Kalziumausscheidung im Urin, Röntgenaufnahmen des Abdomens und Messungen der Knochendichte.
- Spezifische Indikationen für eine Operation bei asymptomatischen Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus sind:
- erhöhter Serumkalziumspiegel (>2-85 mmol/L oder mg/dl)
- Vorgeschichte einer lebensbedrohlichen Hyperkalzämie
- verminderte Kreatinin-Clearance (<70% der altersentsprechenden gesunden Personen)
- Nierenstein(e)
- erhöhte 24-Stunden-Kalziumausscheidung (>100µmol oder 400 mg)
- erhebliche Verringerung der Knochenmasse
- eine sofortige Intervention, die auf die leichte Hyperkalzämie selbst abzielt, ist in der Regel nicht erforderlich
- bei ambulanten Patienten mit leichtem primären Hyperparathyreoidismus sollten alle Diuretika vermieden werden
- Schleifendiuretika wie Furosemid erhöhen die Kalziumausscheidung im Urin, können aber auch zu einer Volumenverarmung des ECF führen, was die renale Kalziumresorption erhöht und die Hyperkalzämie verschlimmert
- Thiazide sind kontraindiziert, da sie die Kalziumausscheidung im Urin verringern und das Serumkalzium erhöhen
- Bisposphonate senken das Serumkalzium, sind aber bei leichter Hyperkalzämie nur selten erforderlich.
Mäßige Hyperkalzämie (Kalzium > 3 mmol/l und < 3,375 mmol/l)
- Die Entscheidung über die Behandlung hängt von der Schwere der Symptome ab, die im Allgemeinen mit der Geschwindigkeit des Anstiegs des Serumkalziums korrelieren
- bei Patienten mit wenigen oder leichten Symptomen kann die Behandlung der Grunderkrankung das Serumkalzium senken, bevor die Symptome ernst werden
- wenn neurologische Symptome die einzige Manifestation einer Hyperkalzämie sind, müssen andere Ursachen für die Veränderungen des mentalen Status ausgeschlossen werden, bevor die Symptome auf das erhöhte Serumkalzium zurückgeführt werden
- Bei schweren gastrointestinalen oder neurologischen Symptomen kann es schwierig sein, einfach Salz und Wasser oral zu verabreichen, und es kann eine intravenöse Kochsalzlösung erforderlich sein, um das intravaskuläre Volumen wiederherzustellen, was zu einer verbesserten GFR und einer erhöhten renalen Kalziumausscheidung führt.
- wenn der Serumkalziumspiegel sinkt, verbessert sich der Konzentrationsmechanismus in den Nierentubuli, wodurch das intravaskuläre Volumen stabilisiert wird
- Eine sanfte Hydratation mit intravenöser Kochsalzlösung kann ausreichen, doch wenn eine kongestive Herzinsuffizienz vorliegt oder eine schnellere Senkung des Serumkalziums gewünscht ist, kann ein Schleifendiuretikum die Kalziumausscheidung verbessern.
- Eine Verarmung des ECF-Volumens muss vermieden werden, da dies die Hyperkalziämie verschlimmert.
- Bei einer Niereninsuffizienz sind höhere Dosen von Schleifendiuretika erforderlich.
- Thiaziddiuretika müssen vermieden werden
- eine intravenöse Kochsalzlösung plus ein Schleifendiuretikum sollte das Serumkalzium rasch senken, in der Regel um 0-25-0-75 mmol/L in 1 oder 2 Tagen
- Wenn diese Senkung unzureichend ist, kann ein Bisphosphonat erforderlich sein.
Schwere Hyperkalzämie (Kalziumspiegel über 3-375 mmol/L)
- Dies erfordert eine sofortige Überweisung in die Notaufnahme
- Die Behandlung erfolgt durch eine Kombination von Maßnahmen zur Verbesserung der Volumensättigung und der renalen Kalziumausscheidung, zur Verringerung der Knochenresorption und zur gezielten Behandlung des zugrunde liegenden Krankheitsprozesses
- wenn ein erhöhter PTH-Wert vorliegt, sollte eine dringende Parathyreoidektomie veranlasst werden
- der übliche Grund für eine schwere Hyperkalzämie ist eine bösartige Erkrankung
- die anfängliche Behandlung der Hyperkalzämie erfolgt mit intravenöser Kochsalzlösung und einem Schleifendiuretikum
- eine Überwachung des hämodynamischen und des Elektrolytstatus ist erforderlich
- mit intravenöser Flüssigkeitszufuhr und einem Schleifendiuretikum
- Angemessene Rehydrierung mit 0,9 %iger Kochsalzlösung, z. B. 3-6 Liter in 24 Stunden, je nach Bedarf mit Kaliumergänzung, wie durch Serumüberwachung angezeigt
- Der Serumkalziumspiegel fällt rasch ab - die Wirkung hält jedoch nur so lange an, wie die Infusion und die Diurese andauern
- Korrektur von Hypokaliämie und Hypomagnesiämie durch intravenöse Zugaben
- Überwachung von Plasmanatrium, Kalium, Magnesium, Harnstoff, CVP
- da die Osteoklastenaktivität in der Regel erhöht ist, sollten Behandlungen zur Verringerung der Knochenresorption mit einem Bisphosphonat oder einem anderen Mittel eingeleitet werden
- Bisphosphonate sind zur wichtigsten Wirkstoffklasse für die Behandlung der Hyperkalzämie aufgrund der verstärkten osteoklastischen Knochenresorption geworden
- Bisphosphonate beginnen nach 48 Stunden zu wirken und senken das Serumkalzium, die maximale Wirkung tritt jedoch erst nach 5 bis 7 Tagen ein.
- andere Wirkstoffe Plicamycin (Mithramycin) hemmt die osteoklastische RNA-Synthese und verringert die Knochenresorption
- senkt das Serumkalzium schneller als eine Bisphosphonattherapie
- Mithramycin hemmt die Knochenresorption - wirksam bei Hyperparathyreoidismus oder bösartigen Erkrankungen - aber toxisch für Leber, Nieren und Blutplättchen
- Calcitonin hemmt die osteoklastische Knochenresorption und verbessert die renale Calciumausscheidung
- Calcitonin hat eine akute, aber sehr kurzzeitige hypokalzämische Wirkung
- die Wirkung auf die Kalziumkonzentration ist bescheiden und vorübergehend, und Calcitonin allein hat keinen Platz in der Behandlung einer schweren Hyperkalzämie
- in sehr schweren Fällen - eine hervorragende Ergänzung zu den später wirkenden Plicamycin- oder Bisphosphonaten
- Galliumnitrat bindet an das Knochenmineral und verringert die Löslichkeit der Hydroxylapatitkristalle
- wie die Bisphosphonate dauert es mehrere Tage, bis der Kalziumspiegel im Serum einen Tiefpunkt erreicht, der etwa eine Woche anhält
- häufige und schwere Nebenwirkungen wie Nephrotoxizität, Hypophosphatämie und Anämie
- das Medikament sollte bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder bei Patienten, die ein anderes nephrotoxisches Mittel erhalten, vermieden werden
- Glukokortikoide sind wirksam bei Hyperkalzämie in Verbindung mit hämatologischen Malignomen (Lymphom, multiples Myelom) und bei Krankheiten, die mit einem 1,25(OH)2D3-Überschuss zusammenhängen, wie Sarkoidose und Vitamin-D-Toxizität
- Die Hämodialyse gegen kalziumarmes Dialysat ist für den dialysepflichtigen hyperkalzämischen Patienten wirksamer als die Peritonealdialyse.
Referenz:
- (1) Prescribers' Journal 1999; 39 (4): 234-241.
- (2) Bushinksy DA, Monk RD. Kalzium. Lancet 1998; 352 (9124): 306-311.
- (3) West Midlands Palliative Care Physicians (2012). Palliativmedizin - Leitlinien für den Einsatz von Medikamenten zur Symptomkontrolle.