Die kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN) ist die dritthäufigste Ursache für ein im Krankenhaus erworbenes Nierenversagen und ist mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität verbunden (1)
eine chronische Nierenerkrankung ist der wichtigste prädisponierende Faktor für CIN (eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate von weniger als 60 ml/1,73 m2 bedeutet eine erhebliche Nierenfunktionsstörung und definiert Patienten mit hohem Risiko)
Kontrastmittelinduzierte Nephropathie ist definiert als eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion, die innerhalb von 72 Stunden nach der Kontrastmittelgabe auftritt (2)
gekennzeichnet durch einen Anstieg des Serumkreatinins um mindestens 44 µmol/Liter (oder 25 % über dem Ausgangswert)
der Spitzenwert des Kreatininspiegels wird in der Regel drei bis fünf Tage nach der Verabreichung des Kontrastmittels erreicht - der Kreatininspiegel kehrt innerhalb von zwei Wochen auf den Ausgangswert zurück
CIN ist für etwa 12 % aller Fälle von im Krankenhaus erworbenem Nierenversagen verantwortlich.
Zu den Risikofaktoren für CIN gehören:
vorbestehende Niereninsuffizienz
Diabetes mellitus
Alter > 75 Jahre
gleichzeitige Einnahme von nephrotoxischen Medikamenten (nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente, Biguanide, Aminoglykoside)
Dehydrierung
Bluthochdruck
Blutdruckabfall
Herzinsuffizienz
Zirrhose
Nephrotisches Syndrom
Zu den modifizierbaren Risikofaktoren für CIN gehören der Hydratationsstatus, die Art und Menge des Kontrastmittels, die Verwendung gleichzeitiger nephrotoxischer Mittel und die kürzlich erfolgte Kontrastmittelgabe
Eckpfeiler der CIN-Prävention ist sowohl bei Patienten mit hohem als auch mit niedrigem Risiko eine adäquate parenterale Volumensupplementierung
Bei Patienten mit erhöhtem CIN-Risiko sollten niedrige oder isoosomolare Kontrastmittel verwendet und Strategien zur Minimierung des Kontrastmittelvolumens angewandt werden. Bei diesen Patienten sollte das Serumkreatinin achtundvierzig Stunden nach dem Eingriff bestimmt werden, und oft ist es angebracht, Medikamente wie Metformin oder nicht steroidale Entzündungshemmer so lange zurückzuhalten, bis sich die Nierenfunktion wieder normalisiert hat.
NICE-Angaben:
Förderung der oralen Flüssigkeitszufuhr vor und nach Verfahren mit intravenösen jodhaltigen Kontrastmitteln bei Erwachsenen mit erhöhtem Risiko einer kontrastmittelbedingten akuten Nierenschädigung (siehe die Empfehlung zu erhöhtem Risiko im Abschnitt zur Bewertung von Risikofaktoren bei Erwachsenen, die jodhaltige Kontrastmittel erhalten)
bei stationären Patienten, die jodhaltige Kontrastmittel erhalten, eine intravenöse Volumenexpansion mit isotonischem Natriumbicarbonat oder 0,9 %igem Natriumchlorid in Betracht ziehen, wenn ein besonders hohes Risiko besteht, z. B. wenn:
sie eine eGFR von weniger als 30 ml/min/1,73 m2 haben
sie eine Nierentransplantation hinter sich haben
eine große Menge an Kontrastmittel verwendet wird (z. B. eine höhere als die diagnostische Standarddosis oder eine wiederholte Verabreichung innerhalb von 24 Stunden)
intraarterielle Verabreichung von Kontrastmitteln mit First-Pass-Nierenexposition verwendet wird
erwägen, ACE-Hemmer und ARB bei Erwachsenen, die jodhaltige Kontrastmittel erhalten, vorübergehend abzusetzen, wenn sie eine chronische Nierenerkrankung mit einer eGFR von weniger als 30 ml/min/1,73 m2 haben
sich bewusst sein, dass bei einer eGFR von weniger als 30 ml/min/1,73 m2 ein geringes, aber erhöhtes Risiko einer akuten Nierenschädigung besteht
die Anwendung von jodhaltigen Kontrastmitteln in Notfällen nicht verzögern, wenn das Risiko einer Verzögerung der Kontrastmittelgabe wahrscheinlich klinisch signifikant ist
in Bezug auf ambulante, nicht dringende stationäre und kommunale Einrichtungen
bevor eine nicht dringende CT-Untersuchung mit jodhaltigen Kontrastmitteln angefordert wird, ist zu prüfen, ob die Person bereits eine Nierenerkrankung hat
Falls verfügbar, verwenden Sie eine eGFR-Messung aus den letzten 6 Monaten, um die Entscheidungsfindung über die Verwendung von jodhaltigen Kontrastmitteln zu unterstützen. Wenn sich die Person seit der letzten eGFR-Messung akut unwohl gefühlt hat oder klinisch instabil war, sollte eine aktuellere eGFR-Messung herangezogen werden.
Wenn keine eGFR der letzten 6 Monate verfügbar ist, stellen Sie der Person oder gegebenenfalls ihren Familienangehörigen und Betreuern die folgenden Screening-Fragen:
Haben sie eine Nierenerkrankung oder eine Nierentransplantation?
Hat die Person einen Nierenspezialisten, einen Nierenchirurgen oder Urologen aufgesucht oder wartet auf einen solchen Termin?
Haben sie Symptome einer akuten Erkrankung, die zu einer akuten Nierenschädigung führen kann, wie Durchfall, Erbrechen, Fieber, Hypovolämie, Infektionen oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen?
Wenn die Screening-Fragen auf eine Nierenerkrankung in der Vorgeschichte oder eine akute Erkrankung hindeuten, die eine akute Nierenschädigung wahrscheinlich machen, sollte ein eGFR-Test zur Unterstützung der Entscheidungsfindung in Betracht gezogen werden.
Wenn die Screening-Fragen keinen Hinweis auf eine Nierenerkrankung in der Vorgeschichte geben und die Person klinisch stabil ist, kann eine CT-Untersuchung mit Jodkontrastmittel in Erwägung gezogen werden, ohne dass vor der Untersuchung weitere Bluttests erforderlich sind.
in Bezug auf Metformin:
Akutes Nierenversagen ist eine bekannte Komplikation von Verfahren, bei denen jodhaltige Kontrastmittel bei Diabetikern eingesetzt werden.
Patienten mit Typ-2-Diabetes werden häufig mit dem Biguanid Metformin behandelt, das über die Nieren ausgeschieden wird.
Metformin kann für 48 Stunden ab dem Zeitpunkt der radiologischen Untersuchung abgesetzt werden, wenn intravenöse jodhaltige Kontrastmittel verabreicht werden sollen, wobei die Nierenfunktion vor der erneuten Verabreichung genau zu überwachen ist.
Dies soll im Zusammenhang mit CIN hohe Metforminkonzentrationen im Serum verhindern, die zu einer Laktatazidose führen könnten (2)
8 % der Fälle von Metformin-induzierter Laktatazidose treten bei Vorliegen einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie auf (3)
das Risiko steigt bei Diabetikern mit vorbestehender Nierenfunktionsstörung
fast 4 % der Patienten mit Diabetes mellitus und normaler Nierenfunktion können eine CIN entwickeln (4)
Das Royal College of Radiologists erklärt (5)
Metformin ist nicht nephrotoxisch, sondern wird ausschließlich über die Nieren ausgeschieden
Bei Patienten, die Metformin einnehmen und eine akute Nierenschädigung (AKI) entwickeln, besteht das Risiko, eine Laktatazidose zu entwickeln.
Das Royal College of Radiologists empfiehlt, Metformin nach einer Kontrastmittelgabe nicht abzusetzen, wenn das Serumkreatinin im Normalbereich liegt und/oder die eGFR > 60 ml/min/1,73m2 ist.
wenn das Serumkreatinin über dem normalen Referenzbereich liegt oder die eGFR < 60 ml/min/1,73m2 ist, sollte jede Entscheidung, das Medikament für 48 Stunden abzusetzen, in Absprache mit dem überweisenden Arzt getroffen werden
Mathew R et al. Akutes kontrastmittelinduziertes Nierenversagen: Schritte zur Prävention. BMJ 2006:333: 539-40
Thomsen HS, Morcos SK. Kontrastmittel und die Niere: Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urogenitalradiologie (ESUR). Br J Radiol 2003:76: 513-8.
Fakultät des Royal College of Radiologists. Standards für die Verabreichung von intravaskulärem Kontrastmittel an erwachsene Patienten (Zugriff am 30.12.2019).
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