Bluthochdruck und kardiovaskuläres (CV) Risiko: Einnahme im Bett oder am Morgen

Mittlerer Blutdruck im Schlaf (BP) im Vergleich zu anderen Blutdruckmessungen

• Sowohl in prospektiven Studien als auch in Meta-Analysen wurde nachgewiesen, dass der durch ambulante Blutdruckmessung (ABPM) ermittelte mittlere Blutdruck im Schlaf ein empfindlicherer prognostischer Marker für CVD ist als der tagsüber im Büro gemessene Blutdruck, der von ABPM abgeleitete mittlere Blutdruck im Wachzustand oder der mittlere Blutdruck über 24 Stunden (1,2,3,4,5).
  • Es konnte gezeigt werden, dass eine therapeutisch induzierte Senkung des mittleren systolischen Blutdrucks (SBP) im Schlaf und eine Verstärkung des relativen SBP-Abfalls im Schlaf in Richtung eines normalen Abwärtsmusters zu einem verringerten CVD-Risiko führen (3,5).
  • eine verbesserte Normalisierung des Blutdrucks im Schlaf und des 24-Stunden-Blutdruckmusters wurde beobachtet, wenn Bluthochdruckmedikamente zur Schlafenszeit statt nach dem Aufwachen eingenommen wurden (6)

CVD-Risiko und Auswirkung der Einnahme von Bluthochdruckmedikamenten zur Schlafenszeit:

• Die MAPEC-Studie (Ambulatory Blood Pressure Monitoring for Prediction of Cardiovascular Events) zeigte in einer kleinen Kohorte von 2156 Bluthochdruckpatienten über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 5,6 Jahren, dass die Einnahme von Bluthochdruckmedikamenten vor dem Schlafengehen zu einem signifikant niedrigeren Blutdruck im Schlaf, einer geringeren Prävalenz von Non-Dipping und einer geringeren Inzidenz von CVD-Ereignissen führte als die Medikamenteneinnahme nach dem Aufwachen (7)
  • Hermida et al. kamen zu dem Schluss, dass "...Die MAPEC-Studie belegt zusammen mit anderen früher durchgeführten, weniger ausgefeilten Studien, dass der mittlere Blutdruck im Schlaf der signifikanteste prognostische Marker für die CVD-Morbidität und -Mortalität ist; darüber hinaus belegt sie, dass die Abschwächung des mittleren Blutdrucks im Schlaf durch eine Hypertonie-Behandlungsstrategie im Bett, die die gesamte Tagesdosis von >=1 Hypertonie-Medikamenten umfasst, das CVD-Risiko sowohl bei allgemeinen als auch bei anfälligeren Hypertonie-Patienten, d. h. bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, Diabetes und resistenter Hypertonie, signifikant reduziert..."
    
    
• die Hygia-Chronotherapie-Studie ist eine viel größere prospektive Studie mit mehr als 19 000 Patienten, in der die Auswirkungen des Zeitpunkts der Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten auf das CVD-Risiko untersucht wurden (8)
  • eine multizentrische, kontrollierte PROBE-Studie (prospektive, randomisierte, offene, verblindete Endpunktstudie) mit 19084 (10614 Männer, 8470 Frauen) Bluthochdruckpatienten im Alter von 60,5 +/- 13,7 (Mittelwert +/- SD) Jahren. Die Patienten wurden randomisiert, um die gesamte Tagesdosis von >=1 verschriebenen Blutdruckmedikamenten der wichtigsten therapeutischen Klassen (ARB, ACEI, CCB, Betablocker und/oder Diuretika) entweder vor dem Schlafengehen (n=9552) oder beim Aufwachen (n=9532) einzunehmen. Der Blutdruck wurde bei Studienbeginn und bei jedem Klinikbesuch (mindestens einmal pro Jahr) 48 Stunden lang überwacht. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 6,3 Jahre (IQR 4,1-8,3 Jahre).

Wichtigste Ergebnisse

• Bei Studienbeginn lag der 48-Stunden-SBP aller Patienten bei 131,6 +/- 13,8 mmHg (Mittelwert +/- SD) und der 48-Stunden-diastolische Blutdruck (DBP) bei 77,4 +/- 10,4
  
  
• Die Behandlung im Bett führte im Vergleich zur Behandlung nach dem Aufwachen zu einem signifikant niedrigeren mittleren Blutdruck im Schlaf (SBP im Schlaf 114,7 +/- 14,6 vs. 118,0 +/- 16,6 und DBP im Schlaf 64,5 +/- 9,3 vs. 66,1 +/- 10,1, jeweils P<0,001), ohne dass die blutdrucksenkende Wirkung im Wachzustand verloren ging
  • Während des Schlafs wurde ein größerer relativer Blutdruckabfall bei der Behandlung im Bett im Vergleich zur Behandlung im Wachzustand beobachtet (relativer SBP-Abfall während des Schlafs 12,2 % +/- 7,7 % gegenüber 8,5 % +/- 8,4 % bzw. relativer DBP-Abfall während des Schlafs 15,3 % +/- 8,6 % gegenüber 8,4 %).3% +/- 8,6% vs. 13,3% +/- 9,4%, beide P <0,001), was zu einer signifikant niedrigeren Prävalenz des Nicht-Dippens führte (37,5% in der Schlafenszeit-Behandlung vs. 50,3% in der Aufwach-Behandlung, P<0,001)
    
    
• Patienten, die im Bett behandelt wurden, hatten eine signifikant niedrigere HR für das primäre CVD-Ergebnis (CVD-Tod, Myokardinfarkt, koronare Revaskularisation, Herzinsuffizienz oder Schlaganfall) im Vergleich zu Patienten, die im Wachzustand behandelt wurden (HR=0,55 [95% CI 0,50-0,61](HR=0,55 [95 % KI 50-0,61], P<0,001, bereinigt um signifikante einflussreiche Merkmale - Alter, Geschlecht, Typ-2-Diabetes, chronische Nierenerkrankung, Rauchen, HDL-Cholesterin, mittlerer systolischer Blutdruck im Schlaf, relativer systolischer Blutdruckabfall während des Schlafs und früheres CVD-Ereignis - des primären CVD-Ergebnisses)
  • Die Zahl der schwerwiegenden Ereignisse lag bei 1133 in der Gruppe, die nach dem Aufwachen behandelt wurde, und bei 629 in der Gruppe, die nach dem Schlafengehen behandelt wurde. Die NNT beträgt 18,6 95%CI (16,2-22,0) (9)
    
    
• Die Analyse der einzelnen CVD-Ereignisse zeigte, dass die Einnahme zur Schlafenszeit im Vergleich zur Einnahme beim Aufwachen zu einer signifikanten Risikoreduktion für CVD-Tod (HR=0,44 [0,34-0,56), P<0.001), hämorrhagischen Schlaganfall (HR=0,39 [0,23-0,65], P< 0,001), Herzinsuffizienz (HR=0,58 [0,49-0,70], P< 0,001) und periphere Arterienerkrankung (HR=0,52 [0,41-0,67], P< 0,001)
  
  
• Die Patienten, die im Bett behandelt wurden, wiesen zum Zeitpunkt der abschließenden Auswertung signifikant niedrigere Kreatinin- und LDL-c-Werte sowie höhere HDL-c-Werte und eine höhere eGFR auf als die Patienten, die im Wachzustand behandelt wurden.
  
  
• Es wurden keine Unterschiede in der Prävalenz unerwünschter Wirkungen zwischen der Behandlung zur Schlafenszeit und der Behandlung im Wachzustand festgestellt (6,0 % bzw. 6,7 %, P=0,061). Die Prävalenz der mangelnden Therapietreue während der Nachbeobachtung war bei der Behandlung zur Schlafenszeit und der Behandlung im Wachzustand ähnlich (2,9 % bzw. 2,8 %, P=0,813).

Die Autoren der Studie kamen zu folgendem Schluss: "Die routinemäßige Einnahme von >=1 verschriebenen blutdrucksenkenden Medikamenten durch Hypertoniepatienten zur Schlafenszeit, im Gegensatz zur Einnahme nach dem Aufwachen, führt zu einer verbesserten ABP-Kontrolle (signifikant verstärkter Rückgang des Blutdrucks im Schlaf und verstärkter relativer Blutdruckabfall während des Schlafs, d. h. Blutdruckabfall) und, was am wichtigsten ist, zu einem deutlich verringerten Auftreten von schweren CVD-Ereignissen.Dieser Befund steht im Einklang mit früheren Veröffentlichungen, in denen berichtet wurde, dass die Blutdrucksenkung im Schlaf im Vergleich zur morgendlichen Blutdrucktherapie deutlich besser ist, ohne dass es zu einer Zunahme der unerwünschten Wirkungen kommt.

Dosierung von Blutdruckmedikamenten am Abend im Vergleich zur morgendlichen Dosierung - weitere Belege (10)

• TIME-Studie
  • eine prospektive, pragmatische, dezentralisierte Parallelgruppenstudie im Vereinigten Königreich, an der Erwachsene (im Alter von >=18 Jahren) mit Bluthochdruck teilnahmen, die mindestens ein blutdrucksenkendes Medikament einnahmen
  • Die teilnahmeberechtigten Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip (1:1) und ohne Einschränkung, Schichtung oder Minimierung der Einnahme aller ihrer üblichen blutdrucksenkenden Medikamente entweder morgens (0600-1000 Uhr) oder abends (2000-0000 Uhr) zugeteilt.
  • Die Teilnehmer wurden hinsichtlich des zusammengesetzten primären Endpunkts (vaskulärer Tod oder Krankenhausaufenthalt wegen eines nicht tödlichen Myokardinfarkts oder eines nicht tödlichen Schlaganfalls) weiterverfolgt.
  • bis zum Ende der Studie betrug die mittlere Nachbeobachtungszeit 5,2 Jahre
    • 529 (5,0 %) von 10.503 Teilnehmern, die der abendlichen Behandlung zugewiesen worden waren, und 318 (3,0 %) von 10.601 Teilnehmern, die der morgendlichen Behandlung zugewiesen worden waren, hatten sich aus der gesamten Nachbeobachtung zurückgezogen
    • Das primäre Endpunkt-Ereignis trat bei 362 (3,4 %) Teilnehmern auf, die der abendlichen Behandlung zugewiesen wurden (0,69 Ereignisse pro 100 Patientenjahre), und bei 390 (3,7 %), die der morgendlichen Behandlung zugewiesen wurden (0-72 Ereignisse pro 100 Patientenjahre; unbereinigte Hazard Ratio 0,95 [95 % CI 0,83-1,10]; p=0,53)
    • es wurden keine Sicherheitsbedenken festgestellt
  • Die Studienautoren schlussfolgerten:
    • Die abendliche Verabreichung der üblichen blutdrucksenkenden Medikamente unterschied sich nicht von der morgendlichen Verabreichung in Bezug auf die wichtigsten kardiovaskulären Endpunkte
    • Patienten können darauf hingewiesen werden, dass sie ihre regulären blutdrucksenkenden Medikamente zu einer günstigen Zeit einnehmen können, die unerwünschte Wirkungen minimiert

Neuere Studien belegen nicht, dass die nächtliche Einnahme das kardiovaskuläre Risiko verringert (11,12):

• Kanadische RCT (n=776 Pflegeheimbewohner) fand heraus, dass die Verabreichung von blutdrucksenkenden Medikamenten zur Nachtzeit keinen Einfluss auf Tod/schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zur meist morgendlichen Verabreichung von blutdrucksenkenden Medikamenten hatte (29,4 vs. 31,5 pro 100 Patientenjahre; bzw., bereinigte HR 0,88, 95%CI 0,71-1,11)
• Kanadische RCT (n=3357) fand heraus, dass die Verabreichung von blutdrucksenkenden Medikamenten zur Schlafenszeit keinen Einfluss auf Tod oder schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zur morgendlichen Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten hatte (2,3 vs. 2,4 pro 100 Patientenjahre; bereinigte HR 0,96; 95%CI 0,77-1,19)

Referenz:

1. Dolan E et al. Überlegenheit der ambulanten gegenüber der klinischen Blutdruckmessung bei der Vorhersage der Sterblichkeit: die Dublin Outcome Study. Bluthochdruck 2005;46:156-161.
2. Boggia J et al. Prognostische Genauigkeit der ambulanten Blutdruckmessung bei Tag und bei Nacht: eine Kohortenstudie. Lancet 2007;370:1219-1229.
3. Hermida RC et al. Senkung des durch ambulante Überwachung ermittelten Blutdrucks während des Schlafs reduziert das kardiovaskuläre Risiko. J Am Coll Cardiol 2011;58:1165-1173.
4. Roush GC. Prognostische Auswirkungen des klinischen, tagsüber und nachts gemessenen systolischen Blutdrucks in 9 Kohorten bei 13.844 Patienten mit Bluthochdruck. J Hypertens 2014;32:2332-2340.
5. Hermida RC et al. Blutdruck im Schlaf: signifikanter prognostischer Marker für das vaskuläre Risiko und therapeutisches Ziel für die Prävention. Eur Heart J 2018;39:4159-4171.
6. Hermida RC et al. Chronotherapie mit konventionellen Blutdruckmedikamenten verbessert das Management von Bluthochdruck und reduziert kardiovaskuläre und Schlaganfallrisiken. Hypertens Res 2016;39:277-292.
7. Hermida RC et al. Einfluss der zirkadianen Zeit der Bluthochdruckbehandlung auf das kardiovaskuläre Risiko: Ergebnisse der MAPEC-Studie. Chronobiol Int 2010;27:1629-1651.
8. Hermida RC et al. Hypertoniebehandlung zur Schlafenszeit verbessert die Senkung des kardiovaskulären Risikos: The Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J. 2019 Oct 22
9. Persönliche E-Mail-Kommunikation. Professor RC Hermida (6/11/19).
10. Mackenzie IS et al. Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): a prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial. Lancet. 2022 Oct 11:S0140-6736(22)01786-X.
11. Garrison SR, Youngson ERE, Perry DA, et al. Bedtime vs Morning Antihypertensive Medications in Frail Older Adults: The BedMed-Frail Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025;8(5):e2513812.
12. Garrison SR, Bakal JA, Kolber MR, et al. Antihypertensive Medikation Timing und kardiovaskuläre Ereignisse und Tod: The BedMed Randomized Clinical Trial. JAMA. Online veröffentlicht am 12. Mai 2025.