Überwachung der ACE-Hemmer-Behandlung in der Primärversorgung

Einleitung und Überwachung

• Überprüfung des Ausgangswertes der Blutchemie. (z. B. Serumkreatinin, Harnstoff, Kalium, Natrium und eGFR) und Blutdruck (BP)
• Absetzen von Kaliumpräparaten/kaliumsparenden Diuretika (mit Ausnahme von Aldosteronantagonisten) und Überprüfung der Notwendigkeit gleichzeitiger nephrotoxischer Medikamente, z. B. NSAIDs
• Überprüfen Sie die Dosis der Diuretika-Therapie auf das Minimum, das zur Kontrolle des Ödems erforderlich ist.
• Beginnen Sie mit der niedrigsten empfohlenen Dosis von ACEI und titrieren Sie wie unten vorgeschlagen. Streben Sie die Zieldosis an, wenn dies nicht möglich ist, die maximal verträgliche Dosis. Etwas ACEI ist besser als gar kein ACEI

Dosis-Titration

• Blutdruck und Blutchemie (z. B. Serumkreatinin, Harnstoff, Kalium, Natrium und eGFR) sollten innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Behandlung und bei jeder Dosisänderung überprüft werden. Nach Erreichen der Erhaltungsdosis sollte die Kontrolle 1, 3 und 6 Monate lang und danach mindestens 6 Monate lang wiederholt werden. Häufigere Kontrollen können erforderlich sein, insbesondere wenn die Patienten eine kombinierte Therapie mit Schleifen- und Thiazid-Diuretika erhalten oder Aldosteron-Antagonisten einnehmen. Dosisreduktion/Absetzen je nach "Verschlechterung der Nierenfunktion" und "symptomatischer Hypotension".
• Die ACEI-Dosis sollte in mindestens zweiwöchigen Abständen verdoppelt werden (falls angemessen) - kleinere Dosissteigerungen können für bestimmte Patienten klinisch geeigneter sein

• Ramipril und Lisinopril sind die ACEI der Wahl bei Herzinsuffizienz, doch bei einigen Patienten ist eine Titration der bestehenden ACEI-Therapie erforderlich.
• NICE rät, dass ACEI (oder ARB) bei Patienten mit einer Plasmakreatininkonzentration von über 150 µmol/L unter fachärztlicher Aufsicht begonnen werden sollten.
  
  
• Bei welchem Grad der Verschlechterung der GFR oder des Anstiegs der Kreatininkonzentration sollte fachärztlicher Rat eingeholt werden:
  • Es wurde empfohlen, einen Facharzt aufzusuchen, wenn die Serumkreatininkonzentration eines Patienten um 30 % ansteigt oder die geschätzte GFR als offensichtliche Folge der Einnahme von ACEI/ARB um 20 % abnimmt (2).
  • NICE hat in Bezug auf die Verwendung von ACE-Hemmern bei CKD erklärt
    • die Renin-Angiotensin-System-Antagonisten abzusetzen, wenn die Serumkaliumkonzentration auf 6,0 mmol/Liter oder mehr ansteigt und andere Medikamente, die bekanntermaßen eine Hyperkaliämie fördern, abgesetzt wurden
    • nach der Einführung oder Dosissteigerung von Antagonisten des Renin-Angiotensin-Systems, die Dosis nicht ändern, wenn entweder die Abnahme der GFR gegenüber dem Ausgangswert vor der Behandlung weniger als 25 % oder der Anstieg des Serumkreatinins gegenüber dem Ausgangswert weniger als 30 % beträgt
    • Wenn nach Beginn oder Erhöhung der Dosis von Renin-Angiotensin-System-Antagonisten eine Abnahme der eGFR oder ein Anstieg des Serumkreatinins zu verzeichnen ist, die jedoch weniger als 25 % (eGFR) bzw. 30 % (Serumkreatinin) des Ausgangswertes beträgt, ist der Test in 1-2 Wochen zu wiederholen. Die Dosis des Renin-Angiotensin-System-Antagonisten darf nicht verändert werden, wenn die Veränderung der eGFR weniger als 25% oder die Veränderung des Serumkreatinins weniger als 30% beträgt.
• Eine Änderung der Behandlung ist auch angezeigt, wenn:
  • Serumkalium >= 5,5 mmol/l
  • symptomatische Hypotonie (ein dokumentierter Blutdruckabfall mit Schwäche oder Schwindel)

Referenz:

1. NHS - South London Cardiovascular and Stroke Network (Zugriff am 13. Mai 2014). Verschreibung von ACE-Hemmern für Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären Dysfunktion
2. The Renal Association (Mai 2006).UK CKD Guidelines
3. NICE (2010). Chronische Herzinsuffizienz Management der chronischen Herzinsuffizienz bei Erwachsenen in der Primär- und Sekundärversorgung.
4. NICE (Juli 2014). Chronische Nierenerkrankung - Früherkennung und Management von chronischen Nierenerkrankungen bei Erwachsenen in der Primär- und Sekundärversorgung