Leitlinie für die Behandlung mit ACE-Hemmern (ACEI) in der Primärversorgung

Dieser Abschnitt der Datenbank enthält einige kurze Hinweise zur Anwendung von ACE-Hemmern (insbesondere zur Anwendung bei Herzinsuffizienz).

Klinische Studien belegen, dass bei Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären Funktionsstörung eine Verbesserung der Symptomkontrolle und eine Verringerung der Morbidität und Mortalität eintritt, wenn sie mit einem ACE-Hemmer (ACEI) behandelt werden. Daher sollten alle Patienten, bei denen eine Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion (Ejektionsfraktion <=40%) diagnostiziert wird, für eine ACEI-Behandlung in Betracht gezogen werden.

Zu den Kontraindikationen gehören:

• Hämodynamisch relevante bilaterale Nierenarterienstenose
• Nierenarterienstenose in einer einzigen funktionierenden Niere
• Aorten- oder Mitralklappenstenose oder Abflussbehinderung - außer unter fachärztlicher Aufsicht
• Bekannte Überempfindlichkeit gegen ACEI oder Hilfsstoffe oder gegen andere ACEI
• Angioödeme jeglicher Ursache in der Vorgeschichte
• Schwangerschaft
• Basiskalium > 5,5 mmol/L

Vorsichtsmaßnahmen umfassen:

• Symptomatische oder schwere asymptomatische Hypotonie (systolischer Blutdruck (BP) < 90 mmHg)
• Patienten mit einer dokumentierten Unverträglichkeit von ACEI aufgrund einer symptomatischen Hypotonie - eine erneute Behandlung mit einem länger wirkenden ACEI (wie Ramipril) in Betracht ziehen
• Patienten, die hochdosierte Diuretika einnehmen (z. B. Furosemid > 80 mg täglich) - erhöhtes Risiko einer Hypotonie und Nierenfunktionsstörung
• Stillen - fachärztlichen Rat einholen
• Mäßige bis schwere Nierenfunktionsstörung: Kreatinin > 150ìmol/L oder eGFR < 50ml / min. Siehe individuelle SPCs für Dosisanpassungsanforderungen
• Basiskalium > 5 bis 5,5 mmol/l

Vor Beginn der Behandlung fachärztlichen Rat einholen

• Hypertrophe Kardiomyopathie
• Hyponatriämie (Serum-Na <135mmol/L)
• Symptomatische oder schwere asymptomatische Hypotonie (systolischer Blutdruck <90mmHg)
• Signifikante Nierenfunktionsstörung/renovaskuläre Erkrankung, z. B. Kreatinin > 150 Mikromol/L oder eGFR < 50 ml/min oder Hyperkaliämie (Serum-K>5,0 mmol/L)
• Renovaskuläre Erkrankungen (sowohl diagnostizierte als auch nicht diagnostizierte und klinisch stumme Erkrankungen), z. B. pAVK oder schwere generalisierte Atherosklerose
• Patienten, die sich einer Dialyse/extrakorporalen Behandlung unterziehen oder eine Desensibilisierung mit Wespen- oder Bienengift erhalten

Einleitung und Überwachung

• Kontrolle der blutchemischen Ausgangswerte. (z. B. Serumkreatinin, Harnstoff, Kalium, Natrium und eGFR) und Blutdruck (BP)
• Absetzen von Kaliumpräparaten/kaliumsparenden Diuretika (mit Ausnahme von Aldosteronantagonisten) und Überprüfung der Notwendigkeit gleichzeitiger nephrotoxischer Medikamente, z. B. NSAIDs
• Überprüfen Sie die Dosis der Diuretika-Therapie auf das Minimum, das zur Kontrolle des Ödems erforderlich ist.
• Beginnen Sie mit der niedrigsten empfohlenen Dosis von ACEI und titrieren Sie wie unten vorgeschlagen. Streben Sie die Zieldosis an, wenn dies nicht möglich ist, die maximal verträgliche Dosis. Etwas ACEI ist besser als gar kein ACEI

Dosis-Titration

• Ramipril und Lisinopril sind die ACEI der Wahl bei Herzinsuffizienz. Bei einigen Patienten ist jedoch eine Titration der bestehenden ACEI-Therapie erforderlich.

Anmerkungen:

• NICE rät, dass ACEI (oder ARB) bei Patienten mit einer Plasmakreatininkonzentration von über 150 µmol/L unter fachärztlicher Aufsicht begonnen werden sollten.
  
  
• Bei welchem Grad der Verschlechterung der GFR oder des Anstiegs der Kreatininkonzentration sollte fachärztlicher Rat eingeholt werden:
  • Es wurde empfohlen, einen Facharzt aufzusuchen, wenn die Serumkreatininkonzentration eines Patienten um 30 % ansteigt oder die geschätzte GFR als offensichtliche Folge der Einnahme von ACEI/ARB um 20 % abnimmt (2).
  • NICE hat in Bezug auf die Verwendung von ACE-Hemmern bei CKD erklärt
    • die Renin-Angiotensin-System-Antagonisten abzusetzen, wenn die Serumkaliumkonzentration auf 6,0 mmol/Liter oder mehr ansteigt und andere Medikamente, die bekanntermaßen eine Hyperkaliämie fördern, abgesetzt wurden
    • nach der Einführung oder Dosissteigerung von Antagonisten des Renin-Angiotensin-Systems, die Dosis nicht ändern, wenn entweder die Abnahme der GFR gegenüber dem Ausgangswert vor der Behandlung weniger als 25 % oder der Anstieg des Serumkreatinins gegenüber dem Ausgangswert weniger als 30 % beträgt
    • Wenn nach Beginn oder Erhöhung der Dosis von Renin-Angiotensin-System-Antagonisten eine Abnahme der eGFR oder ein Anstieg des Serumkreatinins zu verzeichnen ist, die jedoch weniger als 25 % (eGFR) bzw. 30 % (Serumkreatinin) des Ausgangswertes beträgt, ist der Test in 1-2 Wochen zu wiederholen. Die Dosis des Renin-Angiotensin-System-Antagonisten darf nicht verändert werden, wenn die Veränderung der eGFR weniger als 25 % oder die Veränderung des Serumkreatinins weniger als 30 % beträgt.

Referenz:

1. NHS - South London Cardiovascular and Stroke Network (Zugriff am 13. Mai 2014). Verschreibung von ACE-Hemmern für Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären Dysfunktion
2. The Renal Association (Mai 2006).UK CKD Guidelines
3. NICE (2010). Chronische Herzinsuffizienz Management der chronischen Herzinsuffizienz bei Erwachsenen in der Primär- und Sekundärversorgung.
4. NICE (Juli 2014). Chronische Nierenerkrankung - Früherkennung und Management von chronischen Nierenerkrankungen bei Erwachsenen in der Primär- und Sekundärversorgung