Behandlung der hepatischen Enzephalopathie

Lassen Sie sich von einem Experten beraten. Die Behandlung der hepatischen Enzephalopathie umfasst im Allgemeinen eine unterstützende Pflege und eine ammoniaksenkende Therapie, und die unterstützende Pflege ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung.

Disaccharide, wie Lactulose und Lactitol, und Antibiotika, wie Rifaximin, sind wichtige Bestandteile der ammoniaksenkenden Therapie.

Die Behandlung der HE unterscheidet sich je nach Art und Schweregrad.

• Patienten mit verdeckter HE müssen in der Regel nicht behandelt werden, es sei denn, es wird angenommen, dass der Zustand die Lebensqualität beeinträchtigt.
• Wenn sich eine Enzephalopathie des Grades 3 oder 4 entwickelt, besteht ein hohes Risiko eines Hirnödems und eines Multiorganversagens.

Eine angemessene Behandlung von HE führt zu kürzeren Episoden und verhindert weitere Episoden.

Die Hauptziele der Behandlung sind: (1)

• Unterstützende Pflege zu leisten
• Ausschluss anderer Ursachen für den veränderten mentalen Status
• Identifizierung und Beseitigung der auslösenden Faktoren
• Verringerung der Stickstoffbelastung des Darms
• Beurteilung der Notwendigkeit einer Langzeittherapie.
• Der erste Schritt bei der Behandlung von Akutpatienten besteht darin, die zugrunde liegenden Auslöser der Enzephalopathie - wie Hypoglykämie, Hypoxie, Hämorrhagie, Sepsis, Medikamententoxizität oder Elektrolytstörungen - zu beseitigen. (1)

Ernährung:

• Bei Patienten mit hepatischer Enzephalopathie sollte die Eiweißzufuhr nicht eingeschränkt werden. In einer randomisierten kontrollierten Studie wurde kein erhöhtes Risiko für eine HE bei einer Ernährung mit normalem Eiweißgehalt im Vergleich zu einer Ernährung mit niedrigem Eiweißgehalt festgestellt (2), und eine Eiweißunterernährung kann zu einer Sarkopenie beitragen, die den Zustand möglicherweise verschlimmert.
• Die Internationale Gesellschaft für Hepatische Enzephalopathie und Stickstoffmetabolismus empfiehlt, 1,2-1,5 g/kg Eiweiß in kleinen, über den Tag verteilten Mahlzeiten zu verabreichen und am späten Abend eine Zwischenmahlzeit mit komplexen Kohlenhydraten einzunehmen.
• Eine nasogastrale Sondenernährung sollte in Betracht gezogen werden, wenn das oben genannte Ernährungsziel nicht erreicht werden kann.

Nicht resorbierbare Disaccharide und Probiotika

• Lactulose (ein nicht resorbierbares Disaccharid) hilft bei der Senkung des pH-Werts und der Ausscheidung von Ammoniak sowie bei der Verwertung von Ammoniak im Stoffwechsel der Darmbakterien (3)
  • In den EASL-AASLD-Leitlinien wird empfohlen, Laktulose als Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung von offener HE zu verwenden und die Behandlung fortzusetzen, um weitere Schübe zu verhindern (3)
  • In der Regel wird Laktulose in einer Dosis von 20 bis 30 Gramm 2 bis 4 Mal pro Tag verabreicht, um mindestens 2 bis 3 weiche Stühle pro Tag zu erreichen. In Fällen, in denen eine orale Verabreichung nicht möglich ist, kann Laktulose als Einlauf verabreicht werden.
  • Bei etwa 70 bis 80 % der Patienten mit hepatischer Enzephalopathie führt eine Laktulosebehandlung zu einer Besserung (4).
• Probiotische Therapie
  • kann nachweislich eine offene hepatische Enzephalopathie verringern
  • kann in Form von Joghurtdrinks oder Tabletten verabreicht werden, die in der Regel Folgendes enthalten Lactobacillus rhamnosus und und Saccharomyces boulardii
• Polyäthylenglykol
  • hat sich als ebenso wirksam wie Lactulose erwiesen und ist ihr möglicherweise sogar überlegen, was die Geschwindigkeit der Heilung der hepatischen Enzephalopathie und die Verkürzung des Krankenhausaufenthalts betrifft (5)

Neomycin und Rifaximin

• Neomycin
  • war der erste antibiotische Wirkstoff, der in großem Umfang bei HE eingesetzt wurde
  • wird in der klinischen Praxis nicht routinemäßig eingesetzt, da seine Langzeitanwendung mit erheblicher Toxizität verbunden ist
• Rifaximin (6)
  • wird im Rahmen seiner Zulassung als Option zur Verringerung des Wiederauftretens von Episoden offener hepatischer Enzephalopathie bei Personen ab 18 Jahren empfohlen
  • ein halbsynthetisches Derivat des Antibiotikums Rifamycin
  • eine systematische Überprüfung und Metaanalyse ergab, dass Rifaximin im Vergleich zu Placebo, nicht resorbierbaren Disacchariden oder anderen Antibiotika eine positive Wirkung auf die Sterblichkeit und die vollständige Genesung von HE hat (7)
  • verringert die intestinale Produktion und Absorption von Ammoniak, das für die neurokognitiven Symptome der hepatischen Enzephalopathie verantwortlich gemacht wird, und verzögert dadurch das Wiederauftreten akuter Schübe (1,2)
  • Rifaximin wird vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) als Option zur Verringerung des Wiederauftretens von Episoden einer offenen hepatischen Enzephalopathie bei Menschen ab 18 Jahren empfohlen (6)

Eine Sedierung sollte vermieden werden, um eine Verschleierung des Bewusstseinszustandes zu vermeiden.

Geeignete Kandidaten sollten nach einer ersten Episode von HE zur Untersuchung an Lebertransplantationszentren überwiesen werden, und bei Personen mit Lebererkrankungen im Endstadium und wiederkehrender oder anhaltender HE, die auf andere Behandlungen nicht ansprechen, sollte eine Transplantation in Betracht gezogen werden. (3)

Referenzen:

1. Bajaj JS, O'Leary JG, Lai JC, et al. Akut-chronisches Leberversagen - Klinische Leitlinien. Am J Gastroenterol. 2022 Feb 1;117(2):225-52.
2. Córdoba J, López-Hellín J, Planas M, et al. Normale Proteindiät bei episodischer hepatischer Enzephalopathie: Ergebnisse einer randomisierten Studie. J Hepatol. 2004 Jul;41(1):38-43.
3. Europäische Gesellschaft für das Studium der Leber. EASL-Leitlinien für die klinische Praxis zur Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. J Hepatol. 2022 Sep;77(3):807-24.
4. Sharma P, Sharma BC. Disaccharide in der Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. Metab Brain Dis. 2013 Jun;28(2):313-20
5. Hoilat G et al. Polyethylenglycol versus Lactulose in der Behandlung der hepatischen Enzephalopathie: eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. BMJ Open Gastroenterologie 2021. Vol.8, Issue1.
6. NICE (März 2015). Rifaximin zur Prävention von Episoden einer offenen hepatischen Enzephalopathie
7. Kimer N, Krag A, Møller S, et al. Systematic review with meta-analysis: the effects of rifaximin in hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Jul;40(2):123-32.