Bei postnatalen Depressionen besteht das Dilemma, dass sich die Situation durch die Einnahme von Antidepressiva häufig bessert, wodurch die Bindung zwischen Mutter und Kind verbessert wird, dass aber die gleichen Medikamente über die Muttermilch auf den Säugling übergehen.
- Eine antidepressive Therapie ist für Frauen angezeigt, die eine schwere Depression haben oder die auf eine angemessene Beratung nicht ansprechen.
- Trizyklische Antidepressiva (TCA) sind relativ sicher, aber die meisten Hersteller raten davon ab. Die Akkumulation von Doxepin-Metaboliten kann zu Atemdepression und Sedierung führen (1)
SSRIs und Stillen
- Die meisten SSRIs sind nicht für die Anwendung in der Stillzeit zugelassen, und die Hersteller empfehlen, sie während der Stillzeit nicht zu verwenden. Zusammenfassende Punkte zu SSRIs (2)
- Paroxetin und Sertralin sind die SSRIs der Wahl in der Stillzeit
- Paroxetin und Sertralin haben eine kürzere Halbwertszeit und gehen in geringeren Mengen in die Milch über als andere und werden daher bevorzugt.
- Paroxetin:
- Die veröffentlichten Daten zeigen, dass Paroxetin in sehr geringen Mengen in die Muttermilch übergeht (zwischen 0,1 % und 4,3 % der gewichtsbereinigten mütterlichen Dosis), wobei die mütterliche Dosis bis zu 60 mg täglich beträgt.
- In einer Studie wurde Paroxetin im Serum des Säuglings in Höhe von 5 % des mütterlichen Serumspiegels nachgewiesen. In anderen Studien war Paroxetin im Serum von Säuglingen nicht nachweisbar.
- in den meisten Fällen wurde nicht über kurz- oder längerfristige Nebenwirkungen bei Säuglingen berichtet
- Zu beachten ist, dass gelegentlich über Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Unruhe, schlechte Nahrungsaufnahme, Sedierung und Verstopfung berichtet wurde. Es wurde ein einziger Fall von schwerer Hyponatriämie beschrieben, obwohl die Kausalität nicht nachgewiesen wurde.
- Es wird häufiger über Nebenwirkungen berichtet, wenn Paroxetin auch während der Schwangerschaft eingenommen wird.
- Empfohlene Überwachung des Säuglings
- Als Vorsichtsmaßnahme sollte auf Reizbarkeit, Unruhe, Schläfrigkeit, Verstopfung, schlechte Nahrungsaufnahme und angemessene Gewichtszunahme geachtet werden.
- Sertralin:
- Es gibt Hinweise darauf, dass Sertralin in sehr geringen Mengen in die Muttermilch übergeht (0,2-2,4 % der gewichtsbereinigten mütterlichen Dosis), wobei die mütterliche Dosis bis zu 200 mg täglich beträgt. In vielen Fällen war die Menge in der Muttermilch vernachlässigbar
- In einer Studie wurde keine Korrelation zwischen Dosis und Milchmenge festgestellt.
- Die Konzentrationen von Sertralin (oder des aktiven Metaboliten Norsertralin) im Serum des Säuglings sind sehr gering (im Durchschnitt 2 % der mütterlichen Serumspiegel für Sertralin) oder bei mütterlichen Dosen bis zu 200 mg nicht nachweisbar. In einigen wenigen Fällen wurde der Serumspiegel bei Säuglingen mit mehr als 10 % angegeben.
- Im Allgemeinen wurde nicht über Nebenwirkungen bei Säuglingen berichtet. Nachuntersuchungen nach sechs Monaten zeigen eine normale Gewichtszunahme und neurologische Entwicklung.
- Gelegentlich wurde über Nervosität, Unruhe, Erregung, schlechte Nahrungsaufnahme, Durchfall, Schlafstörungen, Schlaflosigkeit und Sedierung berichtet.
- In einem Fall wurde über Toxizität bei einem Frühgeborenen berichtet (Hyperthermie, Auswirkungen auf den Muskeltonus, Zittern, Schüttelfrost und Reizbarkeit); die Mutter hatte während der Schwangerschaft 150 mg Sertralin eingenommen, und bei dem Kind wurde ein genetisch bedingter reduzierter Sertralin-Stoffwechsel festgestellt
- obwohl Sertralin bekanntermaßen die Blutplättchenfunktion hemmt, wurden bei Säuglingen, die über die Muttermilch exponiert waren, keine derartigen Wirkungen festgestellt
- Empfohlene Überwachung des Säuglings
- als Vorsichtsmaßnahme sollte auf Unruhe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Schläfrigkeit oder andere Schlafstörungen, Durchfall, schlechte Ernährung und angemessene Gewichtszunahme geachtet werden
- Citalopram:
- kann mit Vorsicht während der Stillzeit verwendet werden, aber Sertralin oder Paroxetin sind vorzuziehen
- Es gibt Hinweise darauf, dass Citalopram in vernachlässigbaren oder geringen Mengen in die Muttermilch übergeht (0,7-7,9 % der gewichtsbereinigten mütterlichen Dosis), wenn die mütterliche Dosis bis zu 80 mg täglich beträgt.
- Beachten Sie, dass es 2 Einzelfälle gab, in denen wesentlich höhere Werte berichtet wurden (13,2 % und 18,4 % der gewichtsbereinigten mütterlichen Dosis).
- Die Serumspiegel von Citalopram bei Säuglingen sind niedrig (0,9-7 % des mütterlichen Serumspiegels). In einem einzelnen Bericht betrug der Serumspiegel des Säuglings über 10 % des mütterlichen Serumspiegels
- Citalopram wurde häufig während der Stillzeit angewendet, ohne dass es zu kurz- oder längerfristigen Nebenwirkungen beim Säugling kam. Es gab einige Fallberichte über Koliken, verminderte Nahrungsaufnahme, Reizbarkeit, Unruhe und Schläfrigkeit.
- Empfohlene Überwachung des Säuglings
- Als Vorsichtsmaßnahme sollte auf Reizbarkeit, Unruhe, Schläfrigkeit, Koliken, schlechte Nahrungsaufnahme und angemessene Gewichtszunahme geachtet werden.
- Escitalopram:
- kann mit Vorsicht in der Stillzeit verwendet werden, aber Sertralin oder Paroxetin sind vorzuziehen
- Es gibt Hinweise darauf, dass Escitalopram in geringen Mengen in die Muttermilch übergeht (2,6 %-7,7 % der gewichtsbereinigten mütterlichen Dosis), wobei die mütterliche Dosis bis zu 20 mg täglich betragen kann.
- Die Serumspiegel bei Säuglingen wurden als sehr niedrig und in einigen Fällen als nicht nachweisbar angegeben. In einer pharmakokinetischen Modellstudie wurde ein Serumspiegel des Säuglings von etwa 1,7 % des mütterlichen Serumspiegels vorhergesagt.
- die Einnahme von Escitalopram wird in der Regel nicht mit Nebenwirkungen in Verbindung gebracht
- Es gibt jedoch einige Berichte über Reizbarkeit, Unruhe, Schläfrigkeit und Erbrechen.
- Es wurde auch über einen Fall von nekrotisierender Enterokolitis und einen Fall von Krämpfen berichtet, obwohl der Zusammenhang mit dem Stillen ungewiss war
- Empfohlene Überwachung des Säuglings
- Als Vorsichtsmaßnahme sollten Sie auf Reizbarkeit, Unruhe, Schläfrigkeit, Erbrechen, schlechte Nahrungsaufnahme und angemessene Gewichtszunahme achten.
- Fluoxetin
- kann mit Vorsicht verwendet werden
- wird seit vielen Jahren in der Stillzeit verwendet, doch werden Sertralin oder Paroxetin bevorzugt
- Es gibt Hinweise darauf, dass Fluoxetin in unterschiedlichen Mengen in die Muttermilch übergeht (zwischen 0,54 % und 10,8 % der gewichtsbereinigten mütterlichen Dosis), und zwar bei mütterlichen Dosen von bis zu 80 mg täglich
- in einigen Einzelfallberichten werden weitaus höhere Mengen beschrieben, bis zu 20 % der gewichtsbereinigten mütterlichen Dosis
- sowohl Fluoxetin als auch sein aktiver Metabolit Norfluoxetin wurden im Serum von Säuglingen in geringen oder nicht nachweisbaren Mengen nachgewiesen. In einer Studie wiesen einige Säuglinge erhöhte Serumspiegel auf, die mehr als 10 % des mütterlichen Wertes betrugen.
- Es wird angenommen, dass die Exposition während der Schwangerschaft diese höheren Werte beeinflusst.
- In den meisten veröffentlichten Berichten wurden keine Nebenwirkungen, auch nicht für die längerfristige Neuroentwicklung, festgestellt. Allerdings wird bei Fluoxetin im Vergleich zu anderen SSRI häufiger über Nebenwirkungen bei Säuglingen berichtet, was möglicherweise auf eine breitere Anwendung zurückzuführen ist
- die sehr lange Halbwertszeit von Fluoxetin (4-6 Tage) und Norfluoxetin (4-16 Tage) erhöht das Risiko einer Akkumulation bei gestillten Säuglingen erheblich
- Zu den gemeldeten Nebenwirkungen gehören Koliken, Schlafstörungen, Erbrechen, wässriger Stuhlgang, Hyperaktivität und verminderte Gewichtszunahme. Es wurde auch über krampfartige Aktivität, Zyanose, Hyperglykämie und Glykosurie berichtet, obwohl die Kausalität nicht bewiesen ist
- zwei Fallberichte über Fluoxetin-Toxizität (Tachypnoe, Hypotonie, Schwierigkeiten beim Aufwachen, Nervosität und leichtes Fieber) wurden während der Stillzeit beschrieben
- Es wurde angenommen, dass die Exposition während der Schwangerschaft dazu beitrug, und alle Symptome verschwanden, als das Stillen eingestellt wurde
- Empfohlene Überwachung des Säuglings
- Als Vorsichtsmaßnahme sollte auf Reizbarkeit, Unruhe, Schläfrigkeit, Koliken, Magen-Darm-Störungen, schlechte Fütterung und angemessene Gewichtszunahme geachtet werden.
- SSRIs können Absetzsymptome verursachen, wenn sie abrupt abgesetzt werden, was am häufigsten bei Paroxetin vorkommt
- kann einer stillenden Mutter das Absetzen der Behandlung erschweren und sollte bei der Wahl des Medikaments berücksichtigt werden
- neonatales Entzugssyndrom
- Ein spezifisches Entzugssyndrom wurde bei Säuglingen beobachtet, die später in der Schwangerschaft mit SSRI behandelt wurden, am häufigsten mit Paroxetin.
- Zu den Symptomen gehören schlechte Anpassung, Nervosität, Reizbarkeit, schlechter Blick, Unruhe, Hypotonie und Magen-Darm-Störungen. Die Symptome dauern in der Regel 1 bis 2 Tage (bei Fluoxetin möglicherweise länger), sollten aber ohne Intervention abklingen. Fortgesetztes Stillen kann die Entzugserscheinungen lindern.
- Es kann schwierig sein, zwischen neonatalen Entzugssymptomen und möglichen Nebenwirkungen einer SSRI-Exposition über die Muttermilch zu unterscheiden. Zu den Symptomen, die beiden gemeinsam sind, gehören Unruhe, Nervosität, Hypotonie und Magen-Darm-Störungen. Sedierung wurde nur nach Exposition über die Muttermilch berichtet. Wenn die Symptome einige Tage nach der Geburt nicht abklingen, sollten Sie in Erwägung ziehen, dass Nebenwirkungen die mögliche Ursache sein könnten.
- Auswirkungen auf das Stillen
- Personen, die einen SSRI einnehmen, haben möglicherweise größere Schwierigkeiten beim Stillen, insbesondere bei der Einführung des Stillens.
- Der zugrunde liegende Krankheitszustand kann dazu beitragen, und es kann zusätzliche Unterstützung beim Stillen erforderlich sein.
TCAs und Stillen:
- Imipramin und Nortriptylin sind die trizyklischen Antidepressiva (TCAs) der Wahl während der Stillzeit (3)
- weil sie weniger sedierend wirken und somit das Risiko einer Sedierung des Säuglings verringern
- die meisten TCAs können während der Stillzeit eingesetzt werden, wenn dies klinisch angemessen ist
- begrenzte Erkenntnisse zeigen, dass die Milchkonzentration sehr niedrig ist
- Es ist zu beachten, dass TCAs einen beträchtlichen First-Pass-Metabolismus durchlaufen, so dass die tatsächlich vom Säugling aufgenommene Menge wesentlich geringer ist als die in der Muttermilch festgestellte Menge.
- die meisten TCAs haben eine relativ lange Halbwertszeit
- könnte aufgrund der unterentwickelten Ausscheidungskapazität des Säuglings, insbesondere in der Neugeborenenperiode, zu einer Akkumulation und einem erhöhten Risiko von Nebenwirkungen führen
- Beachten Sie, dass bei der Mehrzahl der Säuglinge, die in veröffentlichten Studien exponiert waren, keine Nebenwirkungen gemeldet wurden.
- TCAs können bei abruptem Absetzen Absetzsymptome verursachen
- Es kann für eine stillende Mutter schwieriger sein, die Behandlung abzubrechen, und sollte bei der Auswahl der Medikamente berücksichtigt werden.
- neonatales Entzugssyndrom (3)
- Es wurde über Entzugssymptome bei Säuglingen berichtet, die während der Schwangerschaft oder kurz vor der Entbindung TCAs ausgesetzt waren.
- die Symptome können schwerer sein, wenn mehr als ein zentral wirkendes Medikament eingenommen wird
- Die berichteten Symptome variieren, umfassen jedoch
- schlechte Anpassung,
- Reizbarkeit,
- Nervosität,
- Harnverhalt,
- Dyspnoe,
- Lethargie,
- Kolik,
- Hypotonie oder Bluthochdruck,
- Tachykardie, schlechte Nahrungsaufnahme, Zittern oder Krämpfe und Krampfanfälle
- Die Symptome klingen in der Regel innerhalb von zwei bis sechs Tagen ab.
- Weiteres Stillen kann helfen, die Entzugserscheinungen zu lindern
- es kann schwierig sein, zwischen neonatalen Entzugssymptomen und möglichen Nebenwirkungen einer TCA-Exposition über die Muttermilch zu unterscheiden
- Fütterungsstörungen, Reizbarkeit und Harnverhalt können bei beiden auftreten
- Sedierung wurde nur nach Exposition über die Muttermilch berichtet
- wenn die Symptome einige Tage nach der Geburt nicht abklingen, sollten Sie in Betracht ziehen, dass Nebenwirkungen die mögliche Ursache sein könnten
- Auswirkungen auf das Stillen (3)
- Patientinnen, die TCAs einnehmen, haben möglicherweise mehr Schwierigkeiten beim Stillen, insbesondere bei der Einführung des Stillens.
- Der zugrunde liegende Krankheitszustand kann dazu beitragen, und es kann zusätzliche Unterstützung beim Stillen erforderlich sein.
SIGN (4) besagt in Bezug auf Stillen und Antidepressiva:
- Doxepin zur Behandlung von Depressionen bei stillenden Frauen vermeiden
- wenn eine Behandlung mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern in der Stillzeit eingeleitet wird, sollten Fluoxetin, Citalopram und Escitalopram nach Möglichkeit vermieden werden
- bei der Einleitung einer Antidepressivabehandlung bei stillenden Frauen sollten sowohl die absolute Dosis als auch die Halbwertszeit berücksichtigt werden
Referenz:
- BNF (Anhang 5: Stillen)
- NHS Specialist Pharmacy Service (Januar 2023). Anwendung von Antidepressiva mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) während der Stillzeit
- NHS Specialist Pharmacy Service (Januar 2023). Verwendung von trizyklischen Antidepressiva in der Stillzeit
- SIGN (März 2012). Management von perinatalen Stimmungsstörungen.